Apixaban è sicuro per i pazienti pediatrici con una varietà di malattie cardiache congenite o acquisite che richiedono un’anticoagulazione cronica per la tromboprofilassi
Apixaban è un’opzione sicura per i pazienti pediatrici con una varietà di malattie cardiache congenite o acquisite che richiedono un’anticoagulazione cronica per la tromboprofilassi, secondo lo studio randomizzato SAXOPHONE, pubblicato sul “Journal of American College of Cardiology”.
Dopo un anno di trattamento, ci sono stati bassi tassi complessivi di sanguinamento sia con apixaban che con l’anticoagulazione standard con warfarin o eparina a basso peso molecolare e non si è avuto alcun evento tromboembolico in entrambi i gruppi, secondo i ricercatori guidati da R. Mark Payne, dell’Indiana University School of Medicine, a Indianapolis.
Inoltre, «i livelli terapeutici prevedibili dei farmaci sono stati raggiunti con il dosaggio basato sul peso», riferiscono gli autori dello studio. C’è stata a lungo la necessità di un modo meno complesso di fornire anticoagulanti cronici ai bambini con malattie cardiache che ne avessero bisogno, scrivono Payne e colleghi, osservando che il warfarin e l’eparina a basso peso molecolare, sebbene efficaci, hanno vari inconvenienti.
I genitori sono restii alle iniezioni di eparina per i loro figli e preferiscono i farmaci orali, come il warfarin. Ma il warfarin richiede frequenti esami del sangue per garantire che rimanga all’interno dell’intervallo terapeutico e comporta potenziali restrizioni su ciò che i bambini possono mangiare e su quali attività possono svolgere.
Apixaban e altri anticoagulanti orali diretti (DOAC), che evitano alcuni dei problemi correlati a warfarin ed eparina, hanno dimostrato di essere sicuri ed efficaci negli adulti, aumentando la possibilità di utilizzarli nella popolazione pediatrica. Studi precedenti suggeriscono che i DOAC possono essere sicuri ed efficaci nei bambini e negli adolescenti, ma ulteriori studi continuano a costituire una priorità assoluta, secondo i ricercatori.
Endpoint primario, sanguinamento maggiore o non maggiore clinicamente rilevante
SAXOPHONE è uno studio di fase 2, in aperto, condotto in 33 centri in 12 paesi. I ricercatori hanno randomizzato 192 pazienti di età compresa tra 28 giorni e meno di 18 anni (età media 7,8 anni; 46,9% femmine) che avevano una cardiopatia congenita o acquisita e un’indicazione per la tromboprofilassi cronica in proporzione 2:1 ad apixaban con dosaggio basato sul peso o anticoagulazione standard con warfarin o eparina a basso peso molecolare.
La maggior parte dei pazienti (74%) aveva una malattia di ventricolo singolo, il 14% aveva la malattia di Kawasaki con aneurismi e il 12% aveva altre forme di cardiopatia congenita o acquisita. L’endpoint primario dello studio è stato giudicato come un sanguinamento maggiore o non maggiore clinicamente rilevante, e c’è stato un evento di questo tipo nel gruppo apixaban e tre nel gruppo con warfarin o eparina a basso peso molecolare (0,8% vs 4,8%), equivalente a una differenza non significativa.
Il tasso di sanguinamento è stato più alto nel braccio apixaban (100,0 vs 58,2 per 100 persone-anno), anche se gran parte di questa differenza è stata determinata da eventi in 12 partecipanti che avevano ciascuno quattro o più sanguinamenti minori; Il 47,1% di questi ultimi erano epistassi minori. La percentuale di partecipanti con sanguinamento è stata simile nel braccio apixaban e in quello controllo (37,3% vs 37,1%). Le analisi farmacocinetiche/farmacodinamiche hanno mostrato che il dosaggio basato sul peso di apixaban utilizzato nello studio ha portato a esposizioni al farmaco coerenti con quanto osservato negli adulti.
«Questi importanti risultati supportano l’uso di apixaban come alternativa sicura e potenzialmente più conveniente agli attuali anticoagulanti standard di cura per la tromboprofilassi nei bambini con malattie cardiache» scrivono Payne e colleghi.
Perché i dati, pur non sorprendenti, sono clinicamente importanti
Lo studio «si rivelerà utile non solo per i cardiologi pediatrici, ma per tutti i pediatri che hanno bisogno di trattare i pazienti pediatrici con anticoagulanti», scrive Craig Mullen, dell’Università di Rochester, in un editoriale di accompagnamento. I risultati, aggiunge, non sono sorprendenti considerando gli studi sugli adulti che confrontano i DOAC con warfarin o eparina, ma «sono importanti perché forniscono buoni dati sulla farmacocinetica e la farmacodinamica di apixaban nei bambini trattati in base al peso».
Sebbene i DOAC risolvano alcuni dei problemi con warfarin ed eparina che hanno un impatto sulla qualità della vita sia per i pazienti che per i medici, comportano un rischio di sanguinamento e potenziali interazioni farmaco-farmaco, afferma Mullen, il quale osserva inoltre che «la mancanza di un monitoraggio di laboratorio di routine per apixaban può rendere più difficile valutare l’efficacia o la tossicità fino a quando il paziente non si coagula o sanguina».
Ancora, sottolinea, ci sono alcuni problemi pratici che potrebbero ostacolare il passaggio dall’anticoagulante standard all’apixaban nei pazienti pediatrici, vale a dire la mancanza di disponibilità delle capsule a basso dosaggio utilizzate in questo studio e il costo più elevato di apixaban, che peserà sulle considerazioni di costo-efficacia.
Tuttavia, prosegue Mullen, i ricercatori «dovrebbero ricevere le congratulazioni per il loro lavoro e per aver fornito importanti informazioni per i cardiologi pediatrici e gli ematologi che consentiranno loro di dosare questo farmaco con fiducia». Ci sono scenari clinici specifici in cui le opzioni standard dovrebbero ancora essere la via principale, per esempio nel caso di pazienti con valvole meccaniche in posizione aortica; «altrimenti, penso che i DOAC come apixaban possano prendere il posto del warfarin con relativa sicurezza», specifica.
Per quanto riguarda l’effetto sugli eventi tromboembolici, «non avevamo numeri adeguati e non siamo mai riusciti a ottenerli per testare l’efficacia» puntualizza Payne. «Tuttavia, non abbiamo avuto alcun evento di tromboembolia alle dosi che stavamo usando. Quindi il farmaco era sicuro e il dosaggio era prevedibile. Penso che l’uso cronico a lungo termine dimostrerà che è efficace quanto lo è stato il warfarin, ma tale studio non è stato fatto e non so se lo sarà mai».
Payne avverte infine che questi risultati non si applicano ai pazienti che hanno un trombo accertato, osservando che il warfarin o l’eparina a basso peso molecolare dovrebbero ancora essere considerate le opzioni da preferirsi in questa situazione.
Fonti:
Payne RM, Burns KM, Glatz AC, et al. Apixaban for Prevention of Thromboembolism in Pediatric Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2023;82:2296-309. doi: 10.1016/j.jacc.2023.10.010. leggi
Mullen CA. Apixaban for Children With Heart Disease. J Am Coll Cardiol, 2023;82:2310-1. doi: 10.1016/j.jacc.2023.10.011. leggi