Sclerosi multipla e gravidanza: interrompere i farmaci può aumentare il rischio di ricadute secondo nuove evidenze scientifiche
La gestione dei farmaci modificanti la malattia (DMT) nelle donne con sclerosi multipla (SM) che pianificano una gravidanza rappresenta una sfida clinica, in cui il bilanciamento tra sicurezza fetale e controllo della malattia materna è spesso critico. Le modifiche o interruzioni dei DMT, necessarie per motivi precauzionali, possono infatti aumentare il rischio di ricadute. Lo evidenzia una recente analisi condotta in Francia su oltre 6.000 gravidanze, che ha quantificato l’effetto indiretto della gravidanza mediato proprio dalla gestione terapeutica.
Nel lavoro coordinato da Antoine Gavoille (Hospices Civils de Lyon), pubblicato su JAMA Neurology, è stato utilizzato un approccio di inferenza causale per stimare l’impatto complessivo della gravidanza sul tasso annualizzato di ricadute (ARR), separando l’effetto diretto dalla quota indirettamente attribuibile alle variazioni nella gestione dei DMT.
L’interruzione dei trattamenti e l’aumento delle ricadute
L’analisi ha incluso 6.341 gravidanze in 4.998 donne, con un’età media al concepimento di 31,5 anni. Il 98,6% delle pazienti presentava una forma recidivante-remittente di SM e quasi la metà (49,9%) non era in trattamento al momento del concepimento. Complessivamente, la gravidanza si è associata a un aumento dell’ARR (cRR 1,07; IC 95% 1,02-1,13), principalmente per effetto indiretto legato alla gestione dei DMT (cRR 1,08; IC 95% 1,03-1,13). Un incremento del rischio è stato osservato durante la gestazione (cRR 1,13) e nel post-partum (cRR 1,08).
Particolarmente esposte sono risultate le donne che avevano sospeso natalizumab con un intervallo prolungato — ovvero prima del secondo trimestre o ripreso oltre tre mesi dopo il parto — oppure quelle in trattamento con fingolimod. In entrambi i casi, il rischio di ricaduta risultava più che raddoppiato (cRR rispettivamente 2,18 e 2,15).
Strategie terapeutiche a confronto
Tra le opzioni farmacologiche valutate, l’impiego pre-concezionale di terapie endovenose anti-CD20, come ocrelizumab o rituximab, è apparso l’approccio più efficace per ridurre il rischio di recidiva (cRR 0,38; IC 95% 0,25-0,52). Anche il proseguimento di natalizumab con interruzione breve ha mostrato una certa efficacia protettiva (cRR 0,80), mentre interferone beta e glatiramer acetato hanno avuto un impatto più modesto (cRR rispettivamente 0,93 e 0,91).
Il timing di sospensione e ripresa dei DMT variava in base al farmaco: interferone beta, glatiramer acetato, dimetilfumarato e natalizumab venivano interrotti 0-3 mesi prima del concepimento; teriflunomide, fingolimod e le anti-CD20 3-6 mesi prima. Analogamente, i tempi di ripresa erano più rapidi per i primi e più tardivi (3-6 mesi) per dimetilfumarato, teriflunomide e fingolimod.
Secondo gli autori, anche in presenza di dati che supportano la sicurezza in gravidanza di interferone beta e glatiramer acetato, la sospensione resta comune per timori legati alla salute fetale. Tuttavia, nel caso di fingolimod e natalizumab, la sospensione può associarsi non solo a recidive, ma anche a fenomeni di rebound clinico.
Verso una personalizzazione delle strategie in gravidanza
Il valore del registro nazionale francese OFSEP, da cui derivano i dati, ha permesso un’analisi robusta grazie all’ampiezza del campione e alla lunga finestra temporale (1990–2023). Come osservato in un editoriale di accompagnamento, firmato da Kristen Krysko (University of Toronto), lo studio ha permesso per la prima volta di quantificare separatamente gli effetti diretti e indiretti della gravidanza sul rischio di ricaduta nella SM, grazie a metodi statistici avanzati.
Nonostante i limiti propri di uno studio osservazionale, gli autori sottolineano la rilevanza clinica dei risultati. “Le modifiche alla terapia nel periodo periconcezionale rappresentano un fattore causale rilevante nell’aumento delle ricadute”, ha spiegato Gavoille, “ed è quindi fondamentale pianificare con precisione le strategie terapeutiche nei soggetti con SM in età fertile.”
Queste evidenze rafforzano l’orientamento già emerso in letteratura a favore dell’utilizzo delle terapie anti-CD20 come opzione ottimale nella gestione della SM durante la pianificazione familiare.
Bibliografia
Gavoille A, et al. Therapeutic Management During Pregnancy and Relapse Risk in Women With Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. Published online August 4, 2025. doi:10.1001/jamaneurol.2025.2550
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Krysko KM, et al. Family planning considerations in people with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2023;22(4):350-366. doi:10.1016/S1474-4422(23)00024-5. leggi