Presentato un aggiornamento delle linee guida ESPGHAN-ECCO per la colite ulcerosa pediatrica che a breve verranno pubblicate
Durante il recente 20^ congresso della ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) è stato presentato un aggiornamento delle linee guida ESPGHAN-ECCO per la colite ulcerosa pediatrica che a breve verranno pubblicate. Durante questa presentazione è stata offerta una panoramica sui recenti progressi nella gestione della colite ulcerosa (UC) nei bambini.
Aggiornamento sulle linee guida pediatriche per la colite ulcerosa
Durante la presentazione è stato sottolineato che i bambini non sono piccoli adulti, e questa distinzione è evidente nella bassa incidenza di proctite e nell’elevata prevalenza di colite estesa. I bambini inoltre hanno un tasso più alto di IBD non classificate, ricevono più frequentemente steroidi e immunomodulatori, e hanno un tempo più breve per l’inizio della terapia con biologici.
Le ultime linee guida risalgono al 2018 e pertanto era giunto il momento di aggiornarle, mantenendo la suddivisione in colite ulcerosa ambulatoriale e colite severa acuta, come già avvenuto nel 2018.
Nell’aggiornamento è stato seguito il metodo Oxford, adottato dall’ESPGHAN, per formulare raccomandazioni e punti di pratica basati su evidenze solide. È stato utilizzato il metodo PICO e sono stati condotti quattro cicli di votazione, inclusa una sessione in presenza. Sono state accettate solo le dichiarazioni con un tasso di accordo superiore all’80%.
I punti chiave discussi per l’aggiornamento riguardano: le dosi elevate di infliximab per la colite ulcerosa ambulatoriale e severa acuta; il monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM) per gli anti-TNF; l’utilizzo di terapie avanzate nonostante la mancanza di approvazione regolatoria per la maggior parte dei trattamenti pediatrici considerato che fino ad oggi sono stati approvati solo due farmaci biologici nei bambini: adalimumab e infliximab; sorveglianza oncologica, profilassi per la trombosi venosa profonda (TVP), ecografia intestinale e sequenziamento delle nuove terapie per la colite severa acuta.
Trattamento ambulatoriale della colite ulcerosa pediatrica
Data la disponibilità limitata di farmaci approvati, è essenziale ottimizzare il loro utilizzo attraverso un dosaggio adeguato e il monitoraggio terapeutico (TDM). Per la maggior parte dei bambini con colite ulcerosa, anche in regime ambulatoriale, si raccomanda una dose fino a 10 mg/kg di infliximab, con un’induzione standard (0, 2, 6 settimane) e un mantenimento da determinare in base al TDM.
Dati provenienti da studi pediatrici dimostrano una correlazione tra il dosaggio e i livelli sierici di farmaco. Uno studio condotto da Peter Church ha evidenziato che nei pazienti steroido-refrattari, dosi più elevate (≥7 mg/kg o intervalli ≤5 settimane) migliorano significativamente gli esiti clinici.
Monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM)
Il TDM si articola su tre livelli. In primis c’è la misurazione proattiva dopo l’induzione (prima della quarta infusione per infliximab, dopo la terza iniezione per vedolizumab). Poi la misurazione reattiva in caso di perdita di risposta clinica e infine la definizione dei livelli target, che sono generalmente più alti rispetto ai dati pubblicati per gli adulti.
Sebbene le evidenze pediatriche siano limitate, i dati relativi agli adulti suggeriscono che livelli sierici elevati si associano a migliori esiti istologici ed endoscopici.
Terapie avanzate e trattamenti off-label
Quando infliximab e adalimumab falliscono, è necessario ricorrere a farmaci non approvati per uso pediatrico. Tra questi, il vedolizumab è stato identificato come la principale opzione di seconda linea, con dati che ne supportano l’efficacia fino a 54 settimane.
Altre terapie, tra cui upadacitinib e tofacitinib, mostrano risposte favorevoli nei bambini che hanno fallito più farmaci biologici, sebbene manchino studi controllati.
Combinazioni di farmaci biologici o di un biologico con una piccola molecola vengono talvolta utilizzate nei centri specializzati, sebbene la sicurezza a lungo termine rimanga incerta.
Sorveglianza oncologica
I bambini con colite ulcerosa sono a maggior rischio di neoplasie gastrointestinali. Si raccomanda la sorveglianza per la displasia nei pazienti con più di 12 anni e malattia da oltre 8 anni, mentre nei pazienti con colangite sclerosante primitiva (PSC), la sorveglianza dovrebbe iniziare a 12 anni indipendentemente dalla durata della malattia.
Dati danesi confermano l’aumento del rischio oncologico nei pazienti con colite ulcerosa ad esordio pediatrico, sebbene il tumore rimanga un evento raro.
Trattamento della colite severa acuta
È stata mantenuta la raccomandazione per un’induzione accelerata di infliximab, supportata da evidenze secondo cui la clearance del farmaco è il principale determinante della risposta. Dati recenti dimostrano che i non responder presentano una clearance significativamente più elevata.
Si raccomanda inoltre l’uso dell’ecografia intestinale per monitorare la risposta ai corticosteroidi endovena.
Profilassi per la trombosi venosa profonda (TVP)
È stata abbandonata la stratificazione basata sul rischio e viene raccomandato che tutti i bambini ospedalizzati con colite ulcerosa ricevano la profilassi farmacologica per la TVP.
Disparità tra trattamento pediatrico e adulto
La ricerca pediatrica è in netto ritardo rispetto a quella adulta. Attualmente, solo due farmaci biologici sono approvati per la colite ulcerosa pediatrica, mentre negli adulti sono disponibili molte più opzioni. Il tempo medio per l’approvazione di un farmaco pediatrico è di 6-10 anni, con punte di 16 anni o più.
Per affrontare questa crisi, le società scientifiche europee e nordamericane hanno pubblicato un documento congiunto che propone la licenza immediata per gli adolescenti (>12 anni, >40 kg) dopo l’approvazione del farmaco negli adulti.
Sono stati anche proposti studi di farmacocinetica aperti nei bambini più piccoli, senza gruppi di controllo con placebo o dosaggi sub-terapeutici e l’implementazione di registri pediatrici post-approvazione, per garantire sicurezza ed efficacia a lungo termine.
Questa posizione è stata presentata alle autorità regolatorie (EMA, FDA) per accelerare l’accesso ai nuovi farmaci.
Come concludono gli autori, i bambini non possono essere lasciati indietro in questa nuova era terapeutica per le IBD. È fondamentale garantire loro un accesso tempestivo a trattamenti innovativi attraverso un’adeguata regolamentazione e ricerca clinica mirata.
ESPGHAN-ECCO Pediatric Ulcerative Colitis Guidelines Update; ECCO Congresso Berlino 19-22 febbraio