Pubblicate su Annals of Rheumatic Diseases le raccomandazioni aggiornate EULAR relative alla gestione e al trattamento dell’artrite psoriasica
Ampiamente descritte e dibattute nel corso del congresso EULAR dello scorso anno, sono state pubblicate su Annals of Rheumatic Diseases (1), nella loro forma definitiva, le raccomandazioni aggiornate EULAR relative alla gestione e al trattamento dell’artrite psoriasica (PsA).
Diverse le novità emerse nel nuovo documento; tra le principali, si segnalano: 1) la rimozione dell’impiego di steroidi sistemici; 2) un nuovo approccio al trattamento delle fasi precoci di malattia e delle manifestazioni extra-scheletriche e 3) alcune delucidazioni sulla sequenza ideale delle opzioni di trattamento disponibili per il trattamento di questa condizione clinica.
Cenni sulle nuove raccomandazioni (razionale e implementazione)
Il nuovo aggiornamento si è reso necessario in quanto, rispetto al 2019, si sono resi disponibili tre nuovi farmaci per il trattamento di questa condizione clinica, (upadacitinib guselkumab e risankizumab – gli ultimi due con un nuovo meccanismo d’azione), mentre è prossima l’autorizzazione all’immissione in commercio di un altro farmaco (bimekizumab) avente anch’esso un nuovo meccanismo d’azione. Pertanto, ad oggi, abbiamo una molteplicità di trattamenti per la PsA al top del DMARDcs (con 6 meccanismi d’azione differenti per quanto riguarda i DMARDb e due meccanismi diversi per quanto riguarda i DMARDts).
Di qui la decisione dell’executive committee EULAR di procedere ad un ulteriore aggiornamento del documento in base alla “standardized operating procedures” (SOP) implementate da EULAR per la stesura di questi documenti.
Uno steering group composto da 27 reumatologi, 3 membri appartenenti ad EUMENET, due dermatologi, due professionisti sanitari e 2 rappresentati delle Associazioni Pazienti, ha commissionato, in primis, una ricerca sistematica esperta degli aggiornamenti di letteratura sull’argomento, pubblicata nell’ultimo triennio, condotta sui principali database bibliografici biomedici (Pubmed, EMBASE, Cochrane, letteratura “grigia”).
La ricerca di letteratura ha portato all’identificazione di 38 pubblicazioni relative all’efficacia di 18 farmaci (15 trial clinici randomizzati) e a 24 studi di safety, (basate su registri pazienti o sulle fasi di estensione in aperto di alcuni trial clinici randomizzati). Questi hanno costituito la base per l’aggiornamento del documento.
Le raccomandazioni di trattamento sono state sviluppate utilizzando la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), al fine di valutare l’evidenza disponibile in base alla letteratura scientifica pubblicata.
Per ciascuna delle raccomandazioni implementate è stato anche fornito il livello di consenso tra dopo votazione delle stesse da parte dei membri della Task Force.
Il documento consta di 7 principi generali (uno in più rispetto rispetto all’edizione 2019 del documento) e di 11 raccomandazioni (una in meno rispetto alla versione precedente).
Principi generali per la gestione della PsA
Il livello di consenso (LoA) medio ottenuto dopo votazione dei principi generali da parte dei membri della Task Force è stato molto elevato, compreso tra 9,7 e 10.
1. La PsA è una malattia eterogenea e potenzialmente severa, che potrebbe richiedere il ricorso ad un trattamento multidisciplinare
2. Il trattamento dei pazienti affetti da PsA dovrebbe avere come scopo la migliore cura possibile ed essere fondato su una decisione condivisa tra il paziente e il reumatologo curante, considerando efficacia, sicurezza e costi
3. I reumatologi dovrebbero essere gli specialisti coinvolti in prima battuta nella gestione delle manifestazioni muscolo-scheletriche dei pazienti con PsA; in presenza di coinvolgimento cutaneo clinicamente significativo, sarebbe opportuna la collaborazione reumatologo-dermatologo sia nel processo diagnostico che nella gestione di malattia
4. Il goal primario del trattamento dei pazienti con PsA è quello di massimizzare la qualità della vita legata allo stato di salute, attraverso un controllo dei sintomi, la prevenzione del danno strutturale, la normalizzazione della funzione e della partecipazione alla vita sociale; la soppressione dell’infiammazione rappresenta una componente importante nel raggiungimento di questi obiettivi
5. Nella gestione dei pazienti con PsA, dovrebbe essere posta attenzione a ciascuna manifestazione muscolo-scheletrica, per improntare le conseguenti decisioni di trattamento
6. Quando si gestiscono pazienti con PsA, dovrebbero essere prese in considerazione le manifestazioni non muscolo-scheletriche (cute, occhi e tratto gastrointestinale), come pure la presenza di comorbilità (sindrome metabolica, malattia CV o depressione)
7. La scelta del trattamento da utilizzare dovrebbe prendere in considerazione delle considerazioni di safety relative ai diversi meccanismi d’azione coinvolti, al fine di ottimizzare il profilo rischio-beneficio.
Elenco raccomandazioni (NdR: evidenziate le riformulazioni delle raccomandazioni e le novità)
Cinque delle 11 raccomandazioni presentate nell’aggiornamento del documento sono state modificate rispetto alla versione del 2019, una è stata aggiunta ex novo mentre le rimanenti sono rimaste immutate rispetto alla versione precedente del documento.
Strategia T2T
1. Il trattamento dovrebbe avere come obiettivo il raggiungimento del target della remissione o, in alternativa, della ridotta attività di malattia, mediante valutazione regolare dell’attività di malattia e un aggiustamento appropriato della terapia
Forza della raccomandazione: A; Livello di evidenza: 1b); Livello di consenso (LoA): 9,5 (1)
Gestione trattamento all’esordio di malattia
Premessa: Un grande cambiamento si è avuto nella formulazione della seconda raccomandazione, che ha rimosso l’impiego degli steroidi sistemici. Gli estensori del documento hanno adottato un nuovo approccio al trattamento all’esordio, basato sul fenotipo, che prevede l’assunzione di FANS in prima battuta solo nei pazienti con malattia oligoarticolare (in assenza di fattori prognostici sfavorevoli), come pure in quelli con malattia entesitica o predominante assiale (per un periodo max di 4 settimane prima di passare ad una terapia di combinazione che preveda l’impiego di un FANS associato ad un DMARDcs.
I pazienti con fenotipo poliartritico od oligoartritico in presenza di fattori prognostici sfavorevoli, invece, dovrebbero essere sottoposti da subito a trattamento con un DMARDcs
2. I FANS possono essere impiegati per alleviare i segni e i sintomi muscoloscheletrici; le iniezioni locali di GC possono essere considerate una terapia aggiuntiva
Forza della raccomandazione: A/C; livello di evidenza: 1b/3b; LoA: 9,5 (0,7)
3. Nei pazienti con poliartrite o in quelli con mono- oligoartrite in presenza di fattori prognostici sfavorevoli (es: danno strutturale, livelli elevati di reattivi di fase acuta, dattilite o interessamento ungueale), bisognerebbe instaurare da subito un trattamento con un DMARDcs, preferibilmente MTX nei pazienti con coinvolgimento cutaneo importante
Forza della raccomandazione: B/C; livello di evidenza: 1b/4; LoA: 9,3 (0,8)
Artrite periferica, dopo un DMARDcs
4. Nei pazienti con artrite periferica e risposta insoddisfacente ad almeno un DMARDcs, va considerato l’impiego di un DMARDb tra quelli disponibili e quelli di prossima introduzione all’impiego (farmaci anti-TNF, inibitore di IL-17, inibitore IL12/23, inibitore IL23p19, inibitore IL-17 A e F) (NB:EULAR non ha fissato un ordine d’impiego di questi farmaci, in assenza di dati comparativi)
Forza della raccomandazione: A; livello di evidenza: 1a; LoA: 9,5 (1,3)
5. Nei pazienti con artrite periferica e una risposta insoddisfacente ad almeno un DMARDb, o quando l’impiego di un DMARDb non è appropriato, potrebbe essere preso in considerazione l’impiego di un Jak inibitore, tenendo presenti le limitazioni d’impiego definite da EMA lo scorso anno per alcuni pazienti (ultra65enni, fumatori o ex fumatori di lungo corso, con una storia di malattia CV aterosclerotica o altri fattori di rischio CV o a rischio neoplasia e con fattori di rischio noti di tromboembolismo venoso)
Forza della raccomandazione: B/D; livello di evidenza: 1b/4; LoA: 9,1 (1,5)
6. Nei pazienti con malattia lieve e risposta non soddisfacente ad almeno un DMARDcs, nei quali non risulta appropriato né l’impiego di un DMARDb o di un Jak inibitore, potrebbe essere preso in considerazione l’utilizzo di un inibitore di PDE4
Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 1b; LoA: 8,7 (1,1)
Malattia entesitica
7. Nei pazienti con entesite conclamata e risposta insufficiente ai FANS o alle iniezioni locali di glucocorticoidi, dovrebbe essere preso in considerazione il trattamento con un DMARDb. (NB:EULAR non ha fissato un ordine d’impiego di questi farmaci, in assenza di dati comparativi)
Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 1b; LoA: 9,5 (0,9)
8. Malattia assiale
Nei pazienti con malattia assiale clinicamente rilevante e risposta insoddisfacente ai FANS, dovrebbe essere presa in considerazione una terapia con un inibitore di IL-17A, un anti-TNF, un inibitore di IL17-A e IL-17F (prossima l’autorizzazione all’immissione in commercio) o un Jak inibitore (sempre tenendo presente la nota di safety EMA).
Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 1b; LoA: 9,4 (1,3)
Manifestazioni extra-scheletriche (raccomandazione ex novo)
Premessa: gli estensori del nuovo documento hanno convenuto sulla necessità di concentrarsi, nella scelta del trattamento, oltre che sulle manifestazione scheletriche, anche su quelle extra-scheletriche (in particolare psoriasi, uveite, le malattie infiammatorie intestinali (IBD). Di qui l’implementazione di una raccomandazione ex novo che delinea un approccio al trattamento della PsA che tenga conto anche di queste.
9. La scelta del meccanismo d’azione dovrebbe riflettere le manifestazioni non muscolo-scheletriche della PsA; In particolare:
– In presenza di un coinvolgimento cutaneo clinicamente rilevante, la preferenza nella scelta del farmaco dovrebbe essere data ad un inibitore di IL-17A o ad un inibitore di IL-17A e F, o ad inibitore di IL-23 oppure ad un inibitore di IL12/23
– In presenza di uveite, si dovrebbe scegliere un farmaco anti-TNF
– In presenza di IBD, si dovrebbe ricorrere ad un anti-TNF, oppure ad un inibitore di IL12/23 o di IL-23, oppure ad un Jak inibitore (sempre tenendo presente la nota di safety EMA)
(NB:EULAR non ha fissato un ordine d’impiego di questi farmaci, in assenza di dati comparativi)
Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 1b; LoA: 9,6 (0,7)
Switch terapeutico farmaci
10. Nei pazienti con risposta insoddisfacente o intolleranza ad un DMARDb o ad un Jak inibitore, dovrebbe essere preso in considerazione lo switch terapeutico ad un altro DMARDb o ad un Jak inibitore (sempre tenendo presente la nota di safety EMA), includendo un cambio di terapia all’interno della stessa classe terapeutica.
Forza della raccomandazione: C; Livello di evidenza: 1b/4; LoA: 9,5 (0,7)
Tapering
11. Nei pazienti in remissione sostenuta di malattia, può essere presa in considerazione una riduzione graduale della posologia
Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 2b; LoA: 9,4 (1,2)
Considerazioni finali sull’algoritmo terapeutico delle nuove raccomandazioni
Focalizzando l’attenzione sulla terapia, è possibile osservare come molte di queste raccomandazioni erano già presenti nelle precedenti versioni del documento; l’aggiornamento modifica sostanzialmente la formulazione di alcune raccomandazioni e ne aggiunge due nuove: 1) le considerazioni sulla sicurezza dovrebbero tenere conto del meccanismo d’azione dei farmaci (presumibilmente alla luce dei risultati della Sorveglianza ORAL); 2) nel pensare ai meccanismi d’azione, i medici dovrebbero considerare gli effetti sui sintomi non muscolo-scheletrici.
Quest’ultimo punto significa che “in caso di manifestazioni cutanee clinicamente rilevanti:
– si dovrebbe dare la preferenza ad un inibitore dell’IL-17A o dell’IL-17A/F o dell’IL-23 o dell’IL-12/23
– in caso di uveite si dovrebbe dare la preferenza ad un anticorpo monoclonale anti-TNF
– in caso di malattia infiammatoria intestinale si dovrebbe dare la preferenza ad un anticorpo monoclonale anti-TNF o ad un inibitore dell’IL-23 o dell’IL-12/23 o di Jak chinasi”.
In generale, secondo l’algoritmo del nuovo aggiornamento delle raccomandazioni EULAR:
– la terapia farmacologica dovrebbe iniziare con un DMARD convenzionale
– se i pazienti hanno mostrato un miglioramento dopo 3 mesi e hanno raggiunto l’obiettivo clinico prestabilito a 6 mesi, non sono necessarie ulteriori modifiche del trattamento
– se entrambi gli obiettivi non sono raggiunti, si deve aggiungere un farmaco biologico o mirato (a seconda delle manifestazioni specifiche, come indicato sopra)
Le stesse valutazioni devono essere eseguite dopo 3 e 6 mesi; anche in questo caso, se si osserva un miglioramento e l’obiettivo è raggiunto, i pazienti possono continuare a seguire quel regime. Un fallimento in questa fase significa che sono necessari ulteriori aggiustamenti, che possono consistere nel passaggio ad un altro farmaco della stessa classe o ad una classe diversa.
Bibliografia
Gossec L, et al “EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update” Ann Rheum Dis 2024; DOI: 10.1136/ard-2024-225531.
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