Cancro del colon-retto: in una nuova revisione vengono evidenziati i farmaci più efficaci nel post operatorio e quali invece sono sconsigliabili
Il cancro del colon-retto è il secondo tumore più comune diagnosticato nelle donne e il terzo più comune negli uomini e rappresenta circa il 10% del totale annuo dei tumori diagnosticati e dei decessi correlati al cancro in tutto il mondo. La forma consolidata di trattamento è la chirurgica preceduta dalla radiocombinazione neo-adiuvante e chemioterapia e/o seguita da chemioterapia adiuvante nei casi idonei. In questa revisione, pubblicata sull’European Journal of Anaesthesiology, vengono evidenziati i farmaci più efficaci nel post operatorio e quali invece sono sconsigliabili.
La resezione laparoscopica, a diverse dimensioni in base alla sede del tumore, è diventata la tecnica standard in tutto il mondo visti i suoi notevoli vantaggi, principalmente la durata della degenza più breve e il minore dolore postoperatorio.
Attraverso il gruppo di Lavoro PROSPECT (PROcedure-SPECific post operating Pain Management), anestesisti e chirurghi collaborano con lo scopo di formulare raccomandazioni basate sull’evidenza per la gestione del dolore postoperatorio, specifiche per ciascuna procedura chirurgica.
Le raccomandazioni generali per la valutazione dell’efficacia e gli effetti avversi di ciascuna tecnica (www.postop dolore.org) si basano anche su prove specifiche della procedura come informazioni esaustive sulla pratica clinica.
La metodologia del gruppo PROSPECT è unica in quanto mira a sintetizzare le evidenze cliniche valutando i rischi e i benefici degli interventi, cercando di determinare la rilevanza degli interventi nell’attuale assistenza perioperatoria, valutando criticamente il trattamento del dolore di base.
Lo scopo di questa revisione sistematica è stato quello di valutare la letteratura attuale sulla gestione del dolore postoperatorio a seguito di intervento di chirurgia laparoscopica colorettale, aggiornando le raccomandazioni precedenti.
Gli esiti primari erano i punteggi del dolore postoperatorio e i requisiti analgesici.
Gli autori hanno anche considerato la qualità dello studio, la rilevanza clinica del disegno dello studio e un rapporto rischio-beneficio complessivo nella valutazione dell’intervento antalgico.
È stata eseguita una ricerca della letteratura per identificare studi randomizzati e controllati (RCT) pubblicati prima di gennaio 2022 e alla fine nella presente analisi sono stati inclusi settantadue studi.
A seguito della revisione, gli esperti raccomandano come interventi di prima linea l’analgesia di base (paracetamolo per chirurgia rettale e paracetamolo più un farmaco antinfiammatorio non steroideo o inibitore specifico della cicloossigenasi-2- per la chirurgia del colon) e infiltrazione della ferita e oppioidi di salvataggio.
Gli autori sottolineano che non è stato possibile raggiungere un consenso sull’uso della morfina intratecale e della lidocaina endovenosa; pertanto, non è possibile formulare alcuna raccomandazione per questi interventi.
Tuttavia, la lidocaina endovenosa può essere presa in considerazione quando non è possibile fornire l’analgesia di base.
Gli autori evidenziano che bisogna anche differenziare ulteriormente tra dolore a riposo e dolore dinamico, riconoscendo che quest’ultimo è più rilevante per la mobilizzazione e il recupero precoci. Tuttavia, per la chirurgia colorettale laparoscopica, esistono tre tipi distinti di dolore, distinti per localizzazione, intensità e decorso temporale. In primo luogo, c’è il dolore somatico derivante dagli oblò o dall’incisione manuale, che in teoria risponderebbe meglio all’anestesia regionale. Questo tipo di dolore, tuttavia, è da leggero a moderato e nella maggior parte dei pazienti inizia a svanire entro 6-8 ore dopo l’intervento.
La seconda principale fonte di dolore è il dolore viscerale, che per la maggior parte dei pazienti rappresenta il principale problema analgesico durante le prime 24 ore.
In terzo luogo, i pazienti avvertono un dolore riferito variabile, spesso di basso livello, alle spalle, dovuto all’irritazione diaframmatica dovuta al pneumoperitoneo. Gli studi futuri dovrebbero incorporare questi distinti tipi di dolore nella loro valutazione.
Secondo gli autori, questi risultati dovrebbero essere interpretati come consigli di base sulla gestione del dolore, che dovrebbero essere adattati in base alla procedura dettagliata e ai fattori di rischio del paziente.
Ricerche future dovranno indagare ulteriormente i fattori di rischio specifici del paziente e la differenziazione tra diverse indicazioni e tecniche per la chirurgia colorettale laparoscopica.
Gli autori non raccomandano l’IPLA (Intraperitoneal local anaesthetics) a meno che non sia possibile fornire analgesia di base o lidocaina endovenosa. Il blocco neuromuscolare profondo non è raccomandato a causa delle limitate evidenze procedura-specifiche, l’analgesia epidurale non è raccomandata sulla base di una valutazione complessiva del rapporto rischio-beneficio, i blocchi dei nervi troncali non sono raccomandati a causa di evidenze procedurali incoerenti e specifiche tecniche chirurgiche non sono raccomandate sulla base della mancanza di prove specifiche della procedura. Inoltre, studi futuri dovrebbero valutare i benefici delle raccomandazioni proposte.
Philipp Lirk et al., PROcedure-SPECific postoperative pain management guideline for laparoscopic colorectal surgery: A systematic review with recommendations for postoperative pain management Eur J Anaesthesiol. 2024 Mar 1;41(3):161-173. Epub 2024 Feb 2.
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