L’isterectomia semplice più la dissezione linfonodale pelvica rappresenta un trattamento sicuro per le donne con un tumore del collo dell’utero in stadio iniziale e a basso rischio
L’isterectomia semplice più la dissezione linfonodale pelvica rappresenta un trattamento sicuro per le donne con un tumore del collo dell’utero in stadio iniziale e a basso rischio, e può inoltre contribuire a migliorare la qualità della vita delle pazienti. Lo dimostrano i risultati dello studio di fase 3 SHAPE, un ampio trial clinico internazionale presentato durante il meeting annuale dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), a Chicago.
Con un follow-up mediano di 4,5 anni, il tasso di recidiva pelvica a 3 anni è risultato simile nel braccio sottoposto all’isterectomia semplice e in quello sottoposto all’isterectomia radicale: 2,5% contro 2,2%. Questo risultato è stato ottenuto a fronte di un minor numero di complicanze chirurgiche urologiche intraoperatorie e di problemi vescicali a breve e lungo termine nelle pazienti sottoposte alla procedura semplice.
«Questi risultati sono importanti perché dimostrano, per la prima volta, che l’isterectomia semplice è un’opzione sicura per pazienti accuratamente selezionate con tumore del collo dell’utero in stadio iniziale, a basso rischio», ha dichiarato Marie Plante, Professore presso il Department of Obstetrics and Gynaecology della Laval University, in Quebec (Canada). «Questo studio probabilmente cambierà la pratica, in quanto il nuovo trattamento standard per le pazienti con malattia a basso rischio sarà l’isterectomia semplice invece dell’isterectomia radicale» ha dichiarato la sperimentatrice.
Isterectomia radicale attuale standard di cura
Il cancro del collo dell’utero è il quarto tumore più comunemente diagnosticato e la quarta causa di morte per cancro nelle donne. Negli Stati Uniti circa la metà delle donne (il 44%) affette da cancro del collo dell’utero riceve una diagnosi di malattia in fase iniziale, e, di queste, una percentuale significativa soddisfa i criteri di basso rischio. Se il tumore è individuato in fase iniziale, il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il cancro cervicale invasivo è del 92%.
L’attuale standard di cura per le donne con carcinoma della cervice in fase iniziale e a basso rischio consiste nella dissezione dei linfonodi pelvici e nell’isterectomia radicale per quelle che non desiderano preservare la fertilità oppure nella trachelectomia radicale, detta anche cervicectomia, in cui si ha la rimozione della cervice ma l’utero viene conservato, per le donne che desiderano, invece, preservarla.
L’isterectomia radicale è una procedura più estesa dell’isterectomia semplice. Infatti, la procedura radicale consiste nella rimozione dell’utero, della cervice, della parte superiore della vagina e del tessuto che circonda la cervice, mentre con l’isterectomia semplice vengono rimossi solo utero e cervice. L’asportazione dei linfonodi pelvici è, invece, parte integrante di entrambi i tipi di intervento, così da eliminare la presenza di metastasi linfonodali (con o senza mappatura del linfonodo sentinella). Entrambe le procedure, semplice e radicale, possono essere eseguite mediante un’ampia incisione aperta nell’addome (laparotomia), o con incisioni più piccole (laparoscopia).
L’isterectomia radicale, che è un intervento più complesso, richiede una formazione più approfondita da parte del chirurgo ed è potenzialmente associata a un maggior numero di effetti collaterali sia acuti sia a lungo termine, come emorragie, lesioni vescicali e ureterali, disfunzioni vescicali e intestinali, oltre ad avere potenziali impatti sulla qualità della vita e sulla sfera sessuale della paziente.
Studio SHAPE
Lo studio SHAPE (NCT01658930), coordinato dal Canadian Cancer Trials Group, è un trial randomizzato, in aperto, che ha arruolato in vari centri di 12 Paesi 700 donne dai 24 agli 80 anni con una diagnosi di tumore della cervice uterina in stadio iniziale e a basso rischio, definito come malattia in stadio IA2 or IB1, di grado 1, 2, or 3, con lesioni di dimensioni non superiori ai 2 cm.
Le partecipanti sono sottoposte a dissezione dei linfonodi pelvici e poi all’isterectomia radicale oppure a quella semplice. Metà delle isterectomie sono state eseguite in laparoscopia (nel 56% delle pazienti sottoposte a isterectomia semplice e nel 44% di quelle sottoposte a isterectomia radicale), il 25% con chirurgia robotica (rispettivamente il 24% e 25%) e il 23% con chirurgia addominale (rispettivamente il17% e 29%).
L’endpoint primario dello studio era la non inferiorità della procedura di isterectomia semplice rispetto alla procedura radicale in termini di tasso di recidiva pelvica a 3 anni. Il limite predefinito dal protocollo per dimostrare la non inferiorità era che il limite superiore dell’IC al 95% unilaterale per la differenza nel tasso di recidiva pelvica a 3 anni dovesse essere non superiore a 4%. Gli endpoint secondari comprendevano, invece, la sopravvivenza libera da recidiva extrapelvica, la sopravvivenza libera da recidiva, la sopravvivenza globale e la qualità di vita.
Tassi di sopravvivenza simili nei due gruppi
Oltre ai tassi di recidiva pelvica a 3 anni, anche quelli di sopravvivenza libera da recidiva extrapelvica sono risultati comparabili tra i due bracci (98,1% contro 99,7%), così come quelli di sopravvivenza globale (99,1% contro 99,4%). In totale, dopo un follow-up mediano di 4,5 anni, sono state registrate 21 recidive pelviche, di cui 11 fra le donne sottoposte all’isterectomia semplice e 10 fra quelle in cui si è eseguita l’isterectomia radicale.
In più, fra le pazienti sottoposte alla procedura semplice si sono avute meno complicanze chirurgiche urologiche intraoperatorie e meno problemi alla vescica, sia nell’immediato sia a lungo termine.
Anche l’approccio chirurgico, per via addominale o mininvasivo, non sembra aver influenzato il rischio di recidiva in nessuno dei due bracci. Il tasso di positività dei margini di resezione dopo l’asportazione chirurgica è risultato basso nel complesso 2,6% e anche in ciascuno dei due gruppi (2,1% con l’isterectomia semplice e 2,9% con l’isterectomia radicale).
Nuovo approccio chirurgico più personalizzato
«Per le pazienti con carcinoma della cervice in stadio I che possono essere sottoposte a intervento chirurgico, l’isterectomia radicale ha rappresentato lo standard di cura per decenni e la possibilità di eseguire un intervento meno radicale è stata a lungo messa in discussione per il potenziale impatto negativo sulle chance di cura», ha dichiarato Kathleen N. Moore, dello Stephenson Cancer Center di Oklahoma City e esperta dell’ASCO. «Lo studio SHAPE conferma che, in pazienti accuratamente selezionate, l’intervento chirurgico può essere eseguito in modo sicuro con un’isterectomia semplice, senza impattare sugli outcome, e inaugura un nuovo approccio chirurgico più personalizzato per le donne con una diagnosi di cancro cervicale in fase iniziale», ha aggiunto l’esperta.
Come passi futuri, la Plante ha spiegato che gli autori approfondiranno i dati relativi alla qualità della vita e alla sfera sessuale delle pazienti, oltre a condurre un’analisi di costo-efficacia e utilità dell’isterectomia radicale rispetto a quella semplice e cercare di identificare i fattori di rischio associati alle recidive in studi futuri.
Bibliografia
M. Plante, et al. An international randomized phase III trial comparing radical hysterectomy and pelvic node dissection vs simple hysterectomy and pelvic node dissection in patients with low-risk early-stage cervical cancer. J Clin Oncol. 2023;41(suppl; abstr LBA5511); doi: 10.1200/JCO.2023.41.17_suppl.LBA5511. https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/219845