Stenting dell’arteria carotidea: ticagrelor possibile alternativa a clopidogrel per prevenire l’ictus embolico
Per i pazienti sottoposti a stenting dell’arteria carotidea, ticagrelor regge bene il confronto rispetto a clopidogrel nel prevenire le lesioni cerebrali ischemiche e può anche avere alcuni vantaggi, secondo i risultati preliminari dello studio di fase II PRECISE-MRI, presentati a Monaco di Baviera durante l’European Stroke Organisation Conference (ESOC).
In aggiunta all’aspirina, ticagrelor non ha influenzato significativamente la percentuale di pazienti con almeno una nuova lesione alla risonanza magnetica (RM) rispetto a clopidogrel, ma è stata associato a una riduzione del 37% del numero totale di lesioni e una riduzione del 70% del volume totale, ha riferito Leo Bonati, dell’Ospedale Universitario di Basilea (Svizzera). Nel gruppo ticagrelor ci sono stati anche meno ictus clinici, anche se la differenza non ha raggiunto la significatività statistica.
I risultati dovrebbero essere considerati preliminari poiché la RM non era disponibile per circa il 10% della coorte di studio al momento di questa analisi, ha detto Bonati. Ma, ha aggiunto, «se confermato nell’intera popolazione dello studio, allora ticagrelor è un’alternativa sicura al clopidogrel come aggiunta all’aspirina nelle procedure di stent dell’arteria carotidea».
L’ictus embolico rimane la principale complicanza procedurale associata allo stenting carotideo, ha osservato Bonati, e l’ottimizzazione della terapia antipiastrinica può aiutare a prevenire che alcuni di questi emboli raggiungano il cervello durante la procedura.
Ticagrelor ha mostrato vantaggi rispetto a clopidogrel in altri contesti, per ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) e per prevenire ictus ricorrenti in pazienti con ictus minore/attacco ischemico transitorio (TIA), per esempio.
Studio di confronto tra due inibitori P2Y12
Nello studio PRECISE-MRI, condotto in 14 centri in Europa, i ricercatori hanno deciso di confrontare l’impatto dei due inibitori P2Y12, entrambi in aggiunta all’aspirina, in pazienti sintomatici o asintomatici, con almeno il 50% di stenosi carotidea, sottoposti a stenting carotideo secondo le linee guida locali. Hanno escluso i pazienti con fibrillazione atriale e quelli che stavano assumendo la terapia antipiastrinica per qualsiasi altro motivo.
Alla fine, sono stati randomizzati 210 pazienti, meno dei 370 previsti a causa del lento reclutamento e della mancanza di ulteriori finanziamenti, ha detto Bonati. L’analisi primaria di sicurezza ha incluso 207 pazienti (età media circa 69 anni; 31% donne) dopo che due pazienti avevano ritirato il consenso e uno è stato erroneamente randomizzato.
L’efficacia è stata valutata in una popolazione per protocollo di 172 pazienti che hanno iniziato il trattamento con i farmaci in studio e hanno assunto le dosi di mantenimento almeno fino alla prima RM di follow-up dopo lo stent. Complessivamente, più della metà dei pazienti (54%) era sintomatica, con precedente ictus, TIA o ischemia retinica, e la maggior parte (86%) aveva una stenosi grave dal 70% al 99%.
La terapia antipiastrinica è stata iniziata da 1 a 3 giorni prima dello stent. Ticagrelor è stato somministrato con una dose di carico di 180 mg seguita da una dose di mantenimento di 90 mg due volte al giorno per 1 mese. Clopidogrel è stato somministrato con una dose di carico di 300 mg seguita da una dose di mantenimento di 75 mg una volta al giorno. Tutti i pazienti hanno anche ricevuto aspirina giornaliera (100 mg).
L’outcome primario di efficacia era la presenza di almeno una nuova lesione cerebrale ischemica alla RM visualizzata da 1 a 3 giorni o 1 mese dopo lo stent. Una percentuale numericamente maggiore di pazienti trattati con clopidogrel rispetto a ticagrelor presentava una nuova lesione, ma la differenza non era statisticamente significativa (79,8% vs 74,7%; P = 0,43). Il tasso complessivo è stato «molto più alto di quanto ci aspettassimo» ha osservato Bonati.
Ticagrelor è stato associato, tuttavia, a un numero totale inferiore di nuove lesioni (mediana 2 vs 3; P = 0,027) e volume totale inferiore delle lesioni (66 vs 91 μL; P = 0,030).
L’outcome clinico composito di sicurezza includeva ictus, infarto miocardico (IM), sanguinamento maggiore e morte cardiovascolare, e questo era non significativamente più alto nel gruppo clopidogrel (7,8% vs 2,9%; RR 0,36; IC 95% 0,08-1,20). Dieci degli 11 eventi di sicurezza erano ictus ischemici, dei quali otto nel gruppo clopidogrel e due nel gruppo ticagrelor. C’era anche un IM nel gruppo ticagrelor, ma nessun sanguinamento maggiore o morte vascolare in entrambi i bracci.
La sicurezza è stata valutata anche utilizzando la presenza di almeno una nuova lesione cerebrale emorragica su una delle RM di follow-up, e questo non differiva tra i gruppi clopidogrel e ticagrelor (47,6% vs 42,7%; RR 0,90; IC 95% 0,63-1,26).
La maggior parte delle lesioni erano microsanguinamenti di dimensioni comprese tra 2 e 10 mm. Non ci sono stati macrosanguinamenti più grandi. La trasformazione emorragica dell’infarto ischemico tendeva ad essere più alta nel gruppo clopidogrel (17,9% vs 9,8%).
Regimi entrambi accettabili
Il regime antipiastrinico durante lo stenting carotideo è sempre stato tipicamente clopidogrel più aspirina, ha ricordato Seemant Chaturvedi, della University of Maryland School of Medicine di Baltimora.
Seppure i risultati di PRECISE-MRI siano interessanti, ha dichiarato: «non penso che sia abbastanza conclusivo dire che si dovrebbe passare a ticagrelor, ma ritengo che lo studio abbia dato una sorta di conforto sul fatto che entrambi i regimi sono accettabili».
Fonte:
Bonati L. Prevention of cerebral ischaemia in stent treatment for carotid artery stenosis. Presented at: ESOC 2023. Munich (Germany).