I pazienti con emorragia intracerebrale sovratentoriale hanno avuto risultati migliori se trattati con una forma di chirurgia minimamente invasiva per rimuovere i coaguli
I pazienti con emorragia intracerebrale sovratentoriale (ICH) hanno avuto risultati migliori quando sono stati trattati con una forma di chirurgia minimamente invasiva per rimuovere i coaguli invece che con cure standard, secondo i risultati del nuovo studio ENRICH (Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage), presentati al meeting annuale dell’American Association of Neurological Surgeons (AANS 2023).
In particolare, i risultati di uno studio randomizzato mostrano che i pazienti sottoposti a chirurgia parafascicolare con approccio trans-sulcale minimamente invasiva (MIPS) dopo ICH sovratentoriale avevano un tasso di mortalità leggermente inferiore a 6 mesi (20,0%) rispetto al gruppo di cura standard (23,3%).
Il gruppo chirurgico ha anche ottenuto un miglioramento del punteggio Rankin modificato ponderato per l’utilità, che era l’endpoint primario (0,458 vs 0,374; differenza = 0,084).
La procedura di evacuazione del coagulo «entra, effettua il lavoro e previene le negative conseguenze conseguenti all’avere un coagulo di sangue. Inoltre, non causa danni al paziente» ha detto l’autore principale dello studio, Gustavo Pradilla, neurochirurgo presso la Emory University School of Medicine di Atlanta (Georgia, USA).
La problematica clinica
L’emorragia intracerebrale sovratentoriale costituisce dal 10% al 15% di tutti gli ictus, ha osservato Pradilla. Questi ictus si verificano quando l’emorragia inizia nel tessuto principale del cervello. Uno dei principali rischi è che l’emorragia possa danneggiare il cervello causando l’accumulo di pressione all’interno del cranio.
I neurochirurghi spesso evitano di somministrare trombolitici a pazienti con ictus emorragico perché possono causare ancora più sanguinamenti. Ma, come ha spiegato Pradilla, i coaguli possono ancora essere pericolosi in questi pazienti perché il corpo può rispondere alla loro presenza aumentando l’infiammazione. Di conseguenza, «il cervello entra in gonfiore incontrollabile» e molti pazienti vanno incontro a deterioramento in terapia intensiva.
Miglioramento valutato in base alle variazioni del punteggio di Rankin modificato
Il nuovo studio randomizzato, multicentrico e adattivo ha esaminato la MIPS utilizzando dispositivi prodotti dalla NICO Corporation, che ha finanziato lo studio. BrainPath è un dispositivo per fornire l’accesso trans-sulcale al cervello e il dispositivo Myriad quindi evacua l’emorragia. «Di conseguenza, il cervello non avrà più a che fare con quella grande quantità di coaguli» ha detto Pradilla.
I ricercatori hanno reclutato pazienti tra il 2016 e il 2022 in 37 centri. Tutti avevano avuto un ictus nei gangli della base o nelle sedi lobari ed erano eleggibili se l’intervento chirurgico veniva eseguito entro 24 ore dalla loro ultima normalità nota. I centri dello studio sono stati incoraggiati a eseguire la procedura entro 8 ore, ha specificato Pradilla.
L’analisi del punteggio Rankin modificato ponderato per l’utilità ha incluso 139 pazienti trattati con cure standard (età media, 61,5 anni; 52% donne; 69% caucasici) e 147 nel gruppo MIPS (età media, 62,6 anni; 48% donne; 71% caucasici).
Mentre i pazienti chirurgici hanno avuto risultati migliori nel complesso, la differenza è stata positiva solo nel gruppo lobare (+0,1418). Il gruppo dei gangli della base è andato peggio (-0,0406).
Per quanto riguarda gli effetti avversi, «non abbiamo avuto problemi di sicurezza» nelle precedenti ricerche cardine, ha specificato Pradilla che ha sottolineato come i dispositivi siano già approvati dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti.
Per quanto riguarda la sostenibilità, Pradilla ha detto che i ricercatori stanno esaminando il costo della procedura, data la prospettiva che i pazienti avranno bisogno di cure meno intensive a causa dei migliori esiti. «Uno degli aspetti che stiamo cercando di dimostrare è che c’è un beneficio economico» ha aggiunto.
Il commento di una vera esperta
I risultati dello studio sono «molto incoraggianti» e confermano i risultati degli studi precedenti, ha osservato il neurochirurgo Wendy Ziai, direttrice medica del Laboratorio Neurovascolare e professoressa di Neurologia alla Johns Hopkins Medicine di Baltimora (Maryland, USA).
Tuttavia, ha detto, c’è «bisogno di un grande studio definitivo». Ha avvertito che i miglioramenti misurati dall’analisi del punteggio di Rankin sono «relativamente minori» e «ci si dovrebbe chiedere se questo grado di cambiamento verosimilmente vantaggioso per i pazienti». L’importanza della differenza nella mortalità, ha aggiunto, è incerta.
«Abbiamo bisogno di descrizioni migliori di chi possa beneficiare della chirurgia minimamente invasiva e di quanto sia il beneficio dal punto di vista dei sopravvissuti. Inoltre, qual è la finestra temporale per la chirurgia? La tecnica chirurgica è importante, o il beneficio è indipendente dalla tecnica ma dipende dalla rimozione del coagulo?»
Tuttavia, ha concluso, «questo studio sembra essere la prova che la rimozione del coagulo rappresenti un obiettivo davvero importante».
Fonte: American Association of Neurological Surgeons (AANS) 2023 Annual Meeting. Los Angeles (USA), 2023.