Ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale: secondo nuovi studi, sicuro l’uso anche precoce dei DOAC dopo l’evento acuto
Non sembra esserci una forte ragione per evitare l’inizio precoce della terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC) dopo un ictus ischemico acuto in pazienti con nuova diagnosi di fibrillazione atriale (FA), secondo i risultati dello studio ELAN, presentati al congresso scientifico 2023 dell’European Society of Cardiology – Heart Failure 2023 (HFA-ESC 2023) e pubblicati contemporaneamente sul “New England Journal of Medicine”.
Sebbene lo studio non sia stato progettato per testare formalmente la non inferiorità o la superiorità del trattamento precoce rispetto a quello ritardato, il tasso di un esito composito primario costituito da ictus ischemico ricorrente, emorragia intracranica sintomatica (ICH), sanguinamento extracranico maggiore, embolia sistemica o morte vascolare a 30 giorni ha favorito numericamente un trattamento più tempestivo (2,9% vs 4,1%).
Anche i rischi di ictus ischemico ricorrente ed embolia sistemica tendevano a essere inferiori con il precedente trattamento DOAC. Dal punto di vista della sicurezza, c’erano solo due ICH sintomatici in ciascun gruppo.
«Il trattamento precoce è ragionevole se indicato o se preferito per motivi logistici o di altro tipo» ha affermato Urs Fischer, dell’Ospedale Universitario di Basilea (Svizzera). «Il trattamento precoce è probabilmente migliore ed è improbabile che causi danni, e non vediamo alcun motivo per ritardare l’anticoagulazione con DOAC nelle persone con ictus ischemico acuto e fibrillazione atriale».
Randomizzazione in base alle dimensioni dell’infarto sull’imaging
Non è chiaro se la tempistica dell’inizio dell’anticoagulazione dopo l’ictus ischemico acuto influenzi i rischi di ictus e sanguinamento ricorrenti, ha detto Fischer, osservando che iniziare il trattamento troppo presto potrebbe aumentare il rischio di ICH e rimandarlo troppo a lungo potrebbe aumentare la probabilità di una recidiva infartuale.
Lo studio TIMING, pubblicato lo scorso anno, ha stabilito la non inferiorità dell’inizio precoce rispetto a quello ritardato dei DOAC in questo contesto, ma non era noto se un trattamento più rapido potesse essere migliore, ha detto Fischer. A causa della mancanza di prove di alta qualità, le raccomandazioni sui tempi di trattamento da parte delle società professionali sono variate.
Nello studio ELAN, condotto in 103 centri di 15 paesi, i ricercatori hanno randomizzato 2.032 pazienti (età media: 77 anni; 45% donne) che avevano avuto un ictus ischemico acuto e avevano ricevuto diagnosi di fibrillazione atriale in ospedale, per stabilire se iniziare precocemente o più tardivamente la terapia con DOAC.
La gravità dell’ictus è stata classificata in base alle dimensioni dell’infarto sull’imaging; Il 37% dei partecipanti ha avuto un ictus minore, il 40% un ictus moderato e il 23% un ictus maggiore. Il punteggio mediano NIHSS (National Institutes of health [NIH] Stroke Scale) era 5 al momento dell’ammissione e 3 alla randomizzazione.
I pazienti con ictus minori e moderati sono stati randomizzati entro 48 ore. Se assegnati al trattamento precoce, quest’ultimo è stato avviato immediatamente. Il trattamento tardivo, invece, è stato iniziato nei giorni 3 e 4 per i pazienti con ictus minori e nei giorni 6 e 7 per quelli con ictus moderati.
I pazienti con ictus maggiore sono stati randomizzati il giorno 6. Il trattamento precoce è stato iniziato a quel punto, mentre il trattamento tardivo è iniziato nei giorni 12-14.
Fischer ha osservato che, «data la mancanza di dati imparziali (privi di bias) per formulare una logica per un margine di non inferiorità o una stima per un potenziale studio di superiorità, non sono state testate ipotesi statistiche». Peraltro, i ricercatori hanno fornito stime delle differenze nei risultati tra i bracci dello studio.
Per l’esito composito primario, ci sono stati numericamente meno eventi nel braccio di trattamento precoce rispetto al braccio di trattamento ritardato, guidati da tassi più bassi di ictus ischemico recidivante (1,4% vs 2,5%) ed embolia sistemica (0,4% vs 0,9%). I risultati erano simili a 90 giorni.
Alla domanda dopo la sua presentazione su come i bassi tassi di ictus ricorrente e ICH sintomatico nello studio ELAN fossero confrontabili rispetto agli studi precedenti, Fischer ha detto che anche lo studio TIMING ha avuto pochi ictus ricorrenti e nessun caso di ICH sintomatico, ma ha anche sottolineato l’esclusione dei pazienti in anticoagulazione terapeutica nel presente studio per spiegare i bassi tassi di eventi.
Il ‘take home message”
A causa della mancanza di un test formale di ipotesi in ELAN, è difficile sapere quanto i risultati possano influenzare la pratica clinica, ha commentato Jelle Demeestere, dell’Ospedale Universitario di Lovanio (Belgio), componente del comitato di pubbliche relazioni dell’European Stroke Organisation (ESO) e coautrice dello studio.
L’informazione più importante emersa dallo studio è che il trattamento precoce non è apparso associato ad alcun segno di problemi di sicurezza rispetto al trattamento successivo, ha aggiunto. «Sembra essere altrettanto sicuro, e quindi penso che il principale ‘take home message’ sia che non c’è davvero alcun motivo per ritardare l’anticoagulazione. Se iniziare presto il trattamento con DOAC sia davvero meglio per il paziente penso sia una domanda ancora aperta, ma non credo ci sia motivo di ritardarlo intenzionalmente».
Soprattutto sotto il profilo logistico potrebbe essere meglio avviare i DOAC più rapidamente, ha precisato Demeestere. Soprattutto dopo un ictus minore, i pazienti non tendono a rimanere in ospedale a lungo, quindi sarebbe più facile iniziare il trattamento con DOAC mentre i pazienti stessi sono ancora in ospedale per evitare errori dopo che sono tornati a casa, ha detto.
Nonostante i limiti dello studio, che non può fornire una risposta definitiva sul fatto che il trattamento precoce migliori i risultati, i suoi risultati probabilmente convinceranno più medici a iniziare la somministrazione di DOAC prima piuttosto che dopo, ha affermato Demeestere.
«Questo sembra solo confermare che il profilo di sicurezza di questi farmaci è molto migliore di quello a cui siamo abituati con gli antagonisti della vitamina K e altri anticoagulanti che si usavano in precedenza, confermando che non dovremmo aver timore di avviare un trattamento con DOAC anche in fase precoce dopo un ictus minore o medio».
Fonte:
Fischer U, Koga M, Strbian D, et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023. doi: 10.1056/NEJMoa2303048. [Epub ahead of print] leggi