Fibromialgia: tra i colpevoli di insorgenza e peggioramento anche il Covid. Ecco quali sono i farmaci che possono funzionare su entrambi
La fibromialgia (FM) è una malattia complessa con un’eziologia incerta e una fisiopatologia complessa. Anche se la sua genesi non è completamente spiegata, potenziali fattori ambientali, come le infezioni virali, potrebbero scatenarla o peggiorare gli esiti clinici dei pazienti. Tra queste anche il Covid come riportano diversi studi, tra cui una revisione pubblicata su Inflammopharmacology, in cui gli autori fanno una disamina anche di terapie farmacologiche che potrebbero essere efficaci in entrambi i casi.
Il virus SARS-CoV-2 può colpire il sistema nervoso centrale e periferico, portando a disturbi muscoloscheletrici, neurologici, e disturbi psicologici. Questi sintomi potrebbero persistere almeno 12 mesi dopo il recupero, spesso indicato come sindrome post-COVID, che assomiglia alla sindrome FM. In questo senso, nella presente revisione gli autori hanno argomentato le potenziali conseguenze del COVID-19 esclusivamente sulla sindrome FM.
La fibromialgia è una malattia comune ma complessa e con eziologia sconosciuta. È classificata come dolore nociplastico, che deriva dalla funzione alterata delle vie sensoriali legate al dolore nel sistema nervoso, causando un aumento della sensibilità. Ci sono molti potenziali fattori scatenanti la FM, come predisposizione genetica, inattività, obesità, eventi di vita stressanti e fattori ambientali. Quest’ultimo include diverse infezioni di origine virale o batterica che culminano nel disturbo febbrile lungo, specie se accompagnato da lungo riposo a letto.
Sebbene si ritenga che la patogenesi della FM non sia completamente compresa, una risposta anormale dell’ospite dovuta all’invasione diretta di microrganismi o al processo immunologico può essere implicata nello sviluppo e nella cronicità del dolore nella sindrome della fatica cronica. Oltretutto lo stress mentale o fisico correlato all’infezione è anche un fattore noto associato al peggioramento del dolore nella FM.
Alla luce di quanto sopra, esiste una crescente idea che la malattia da coronavirus (COVID) possa avere un impatto sullo sviluppo o sull’esacerbare la sindrome FM. La pandemia globale di COVID 2019 ha mostrato un potenziale devastante, causando alti tassi di morbilità e mortalità in tutto il mondo (WHO 2023).
Fortunatamente, a causa del recente sviluppo di vaccini, l’infezione e la mortalità i tassi sono diminuiti e sono meglio controllati. Pazienti con Il COVID-19 manifestano sintomi acuti durante la fase iniziale della malattia, con insufficienza respiratoria acuta che è la più problematica.
Tuttavia, i disturbi muscoloscheletrico, neurologico e psicologico potrebbero persistere dopo il recupero da COVID-19. La maggior parte dei pazienti guariti da questa infezione porta a onere delle sequele dopo l’infezione, che influisce sulla loro quotidianità e sulla qualità della vita.
Pertanto, è essenziale chiarire meglio le conseguenze della pandemia e del COVID-19 sulla popolazione. Alcuni studi indicano che sindrome FM e altre condizioni dolorose croniche potrebbero essere innescate o esacerbate dal COVID-19 o a causa di numerosi e persistenti fattori di stress imposti quotidianamente dal contesto pandemico.
Inoltre, la diffusione di dolore e sintomi associati alla sensibilizzazione del sistema nervoso causati dal COVID supportano l’ipotesi che la sindrome che compare mesi dopo l’infezione ricorda le caratteristiche di una condizione di origine nociplastica.
Sulla base di ciò, gli autori in questa revisione riferiscono di dolore muscoloscheletrico, e sintomi neurologici causati principalmente dal COVID-19 in una situazione di recupero. Hanno anche discusso le potenziali conseguenze di questo virus esclusivamente sulla sindrome FM, che potrebbero includere: (i) COVID-19 come fattore scatenante della sindrome FM; (ii) COVID-19 come potenziatore della sindrome FM; (iii) simili meccanismi tra sindrome FM e COVID-19; (iv) potenziali trattamenti FM per la sindrome post-COVID; (v) terapie contro l’infiammazione, data la robusta infiammazione innescata dall’infezione.
L’ obiettivo di questa revisione è allertare clinici e ricercatori sulle somiglianze tra sindrome post-COVID e sintomi FM, per trattare meglio questo gruppo di pazienti.
Effettivamente gli autori mostrano somiglianze tra meccanismi fisiopatologici e sintomi cardinali di FM e COVID-19, ipotizzando che SARS-CoV-2 potrebbe rappresentare un mediatore critico di FM o un esacerbatore dei suoi sintomi una volta che entrambe le sindromi condividono meccanismi e disturbi simili.
Pertanto, gli approcci farmacologico e non farmacologico comunemente usati per trattare la FM potrebbero servire come terapie strategiche per attenuare le manifestazioni dolorose e neurologiche della sindrome post-COVID.
Strategie terapeutiche
I trattamenti clinici della FM si basano solo sulla gestione dei sintomi e coinvolgono approcci farmacologici o non farmacologici. I farmaci di prima linea per il trattamento della FM approvati dalla FDA sono gabapentinoidi (pregabalin) e SNRI (duloxetina e milnacipran).
Studi sugli effetti benefici del pregabalin in pazienti con COVID-19 sono già stati pubblicati). Jena et al. (2022) hanno dimostrato che pregabalin, associato o non con antidepressivi, ha alleviato i sintomi del dolore nei pazienti ospedalizzati con COVID-19.
Inoltre, un caso clinico descrive gli effetti dell’uso di pregabalin in due pazienti con COVID-19 e polmonite ricoverati in terapia intensiva con lamentele di dolore e tosse. I pazienti hanno ricevuto un trattamento con paracetamolo, tramadolo e pregabalin.
Immediatamente dopo l’aggiunta di pregabalin, i pazienti hanno riportato una significativa riduzione dei disturbi della tosse, dolore toracico e mialgia. Inoltre, i pazienti iniziarono a tollerare di più la ventilazione meccanica non invasiva e la posizione prona dovuta all’assenza dei disturbi sopra descritti.
Le prove indicano che l’uso di pregabalin non è associato a un aumento della mortalità intraospedaliera tra i pazienti con COVID19. Inoltre, pregabalin sembrava essere un’interessante alternativa terapeutica per trattare il dolore nei pazienti durante e dopo tale infezione. Oltre ai suoi effetti antidolorifici, pregabalin ha proprietà sedative e può ridurre l’ansia e tosse cronica.
Pregabalin è anche efficace nel ridurre il dolore e i sintomi di ansia nei pazienti FM, presenta anche vantaggi rispetto ad altri farmaci e provoca depressione respiratoria minima, basso potenziale di interazione farmaco-farmaco e ha un metabolismo minore, che è rilevante per i pazienti critici.
Aksan et al. (2020) hanno pubblicato un case report di una donna di 40 anni con diagnosi di COVID-19 con sintomi acuti abbastanza simili a quanto riferito da pazienti con FM, compreso dolore costante, meccanico e ipersensibilità termica e disturbi del sonno. Acetaminofene, FANS e oppioidi, che di solito sono inefficaci nell’alleviare il dolore dei pazienti con FM, non hanno alleviato il dolore di questa paziente. D’altra parte, gabapentin ha ridotto gradualmente dolore, ipersensibilità meccanica e termica, disturbi del sonno e sintomi respiratori durante il ricovero.
Un mese dopo, il dolore era diminuito leggermente e ha continuato ad essere alleviato dal gabapentin. Vale la pena notare che il gabapentin è anche un farmaco gabapentinoide, con un profilo farmacocinetico in qualche modo simile ma assorbito più lentamente e in modo variabile rispetto al pregabalin. Inoltre, gabapentin e pregabalin sono opzioni terapeutiche sicure senza interazioni significative con trattamenti per COVID-19.
Duloxetina, un altro farmaco approvato dalla FDA come terapia per la FM, ha diminuito l’incidenza di COVID-19 nei pazienti, e sembra avere meno probabilità di interagire con i trattamenti raccomandati per COVID-19.
Inoltre, è tra i farmaci più comunemente prescritti ogni anno negli Stati Uniti, ha un profilo di sicurezza consolidato ed è generalmente ben tollerata.
In contrasto, milnacipran, un altro SNRI utilizzato come trattamento di prima linea per FM , non è stato valutato nel COVID-19. Tuttavia, il milnacipran può rappresentare a buona alternativa terapeutica poiché manca di interazione con gli enzimi del citocromo P450 (spesso coinvolti nel metabolismo degli antidepressivi).
Pertanto, è meno probabile che il milnacipran interagisca con farmaci antiretrovirali utilizzati nei pazienti con COVID-19. Sebbene antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione selettivi della serotonina e miorilassanti sono prescritti da medici e hanno una forte evidenza clinica (livello I, A) per l’uso nella FM, non sono farmaci approvati dalla FDA per questo scopo.
Alcuni di questi farmaci sono stati anche valutati per il riposizionamento per COVID-19. Gli antidepressivi amitriptilina, imipramina, paroxetina, e la sertralina hanno potenziali attività antivirali e meritano studi mirati a COVID-19.
Inoltre, l’amitriptilina ha potenziali benefici nei pazienti con mal di testa postCOVID-19 e, quando associato a pregabalin, allevia i sintomi del dolore nei pazienti ospedalizzati con COVID-19. Allo stesso modo, il miorilassante tizanidina, usato per trattamento dei disturbi del dolore miofasciale e FM, potrebbe essere riposizionato per il trattamento dei sintomi post-COVID-19. Occorre tuttavia valutare attentamente l’utilizzo degli approcci terapeutici comunemente usati in FM per il trattamento dei pazienti COVID-19.
Uno studio dimostra gli effetti contraddittori del pregabalin, inclusa un’aumentata incidenza di COVID-19 nei pazienti che ne fanno uso. Inoltre, la sindrome serotoninergica (cioè, un’iperattività serotoninergica alle sinapsi del SNC e PNS) deve essere considerata quando si utilizzano farmaci metabolizzati dagli enzimi del citocromo P450, come duloxetina, nei pazienti con COVID-19 in terapia antiretrovirale con lopinavir-ritonavir.
Tuttavia, la sindrome serotoninergica sembra scomparire quando duloxetina viene interrotta (Sabe et al. 2021). Pertanto, fino ad ora, i dati della letteratura non hanno fornito un supporto sufficiente per confermare se i pazienti con COVID-19 beneficeranno o saranno danneggiati utilizzando gabapentinoidi o SNRI durante l’infezione. Devono essere prese in considerazione ipotesi e studi clinici in doppio cieco, controllati e randomizzati su questi farmaci in pazienti con COVID-19 e post-COVID per comprendere meglio i loro benefici in questa malattia.
Interventi non farmacologici utilizzati per il trattamento della FM, come la psicoterapia, l’esercizio fisico e agopuntura, dovrebbero essere presi in considerazione per i pazienti con sindrome post-COVID. Gli studi hanno dimostrato che la terapia fisica potrebbe essere un sollievo sicuro ed efficace per la sindrome postCOVID19. In effetti, un programma di teleriabilitazione basato su l’esercizio aerobico ha alleviato i sintomi dolorosi e il disagio psicologico nelle donne con FM durante la pandemia. Anche se potrebbe essere laborioso far recepire trattamenti FM non farmacologici alla sindrome post-COVID, la teleriabilitazione, la neuromodulazione e gli esercizi di resistenza hanno migliorato i disturbi primari nelle sindromi post-virali.
Ovviamente nei pazienti con Covid possono apportare sollievo anche farmaci contro l’infiammazione che colpiscono soprattutto le citochine che invece nella fibromialgia non risultano efficaci.
Sebbene sia ancora teorico, medici e ricercatori dovrebbero essere attenti ai pazienti che sviluppano sintomi simili alla FM o coloro che hanno avuto un aumento dei sintomi della FM post-COVID, per gestirli meglio.
Data la portata globale di questa pandemia, è evidente che le esigenze sanitarie per i pazienti con sequele di COVID-19 continueranno ad aumentare per il prevedibile futuro. Le prove attuali sollevano diverse domande interessanti sul fatto che la sindrome FM possa essere innescata o potenziata da COVID-19. Sulla base delle prove raccolte in questa revisione, gli autori concludono quanto segue:
1. la sindrome post-COVID in alcune persone può essere riconosciuta come una sindrome simile alla FM una volta che questi pazienti soddisfano sempre più i criteri per la diagnosi di FM. Pertanto, la diagnosi clinica delle sequele post-COVID va fatta ed è incoraggiato il riconoscimento della sindrome simile a FM post-COVID;
2. L’esacerbazione o l’insorgenza di sintomi di FM potrebbe accadere durante un COVID-19 o essere dovuto ai numerosi fattori di stress persistenti imposti quotidianamente dalla pandemia;
3. La sindrome COVID e FM condividono alcuni meccanismi, che aiutano a spiegare perché entrambe le condizioni culminano nello sviluppo di sintomi simili;
4. La consapevolezza tra la popolazione generale e gli operatori sanitari sullo sviluppo di una sindrome simile alla FM dopo COVID-19 potrebbe portare a un trattamento tempestivo e mirato. Pertanto, i trattamenti clinici per la FM possono potenzialmente essere riposizionati, con l’obiettivo di prevenire o trattare la FM correlata a sintomi nei pazienti post-COVID;
5. Le terapie incentrate sull’infiammazione potrebbero essere efficaci in pazienti post-COVID, dati tutti i solidi infiammatori meccanismi innescati dall’infezione, anche se essi non sono raccomandati nella sindrome FM.
Complessivamente, queste azioni possono contribuire a ristabilire la salute pre-COVID-19 e attenuare il potenziale impatto del dolore cronico sulla salute fisica e mentale, familiare e la vita comunitaria e gli ambienti sociali ed economici. Tuttavia, è importante sottolineare che gli studi attuali sulla persistenza dei sintomi post-COVID sono altamente eterogenei. Pertanto, è incoraggiata la ricerca futura con follow-up più lunghi, qualità migliorata e design più standardizzati.
Maria Fernanda Pessano Fialho et al., Could the fibromyalgia syndrome be triggered or enhanced by COVID-19? Inflammopharmacology. 2023 Feb 27;1-19. doi: 10.1007/s10787-023-01160-w. Online ahead of print.
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