Nuova dichiarazione di consenso tra esperti sull’occlusione transcatetere dell’appendice atriale sinistra (LAAO) per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale
La Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) e la Heart Rhythm Society (HRS) hanno rilasciato – pubblicata online sul “Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions” (JSCAI) – una nuova dichiarazione di consenso tra esperti sull’occlusione transcatetere dell’appendice atriale sinistra (LAAO) per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) dopo diversi anni di progressi nelle tecniche, nei dispositivi e nell’imaging e con prove crescenti da studi e registri.
Documenti precedenti rilasciati più di 7 anni fa – poco dopo che il primo dispositivo per LAAO è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti, il Watchman di prima generazione (Boston Scientific) – hanno fornito una panoramica riguardo a dove la procedura potrebbe inserirsi nella pratica clinica e varie raccomandazioni per i requisiti operativi e istituzionali.
Ma con l’evoluzione della procedura e dei dati disponibili da allora, così come con l’introduzione di dispositivi nuovi e iterati, c’era bisogno di ulteriori indicazioni sul LAAO, che è emersa come un’altra opzione per i pazienti che non possono – o non vogliono – assumere anticoagulanti a lungo termine, secondo Jacqueline Saw, del Vancouver General Hospital, University of British Columbia (Canada), presidente del gruppo di scrittura.
«Avevamo bisogno di un nuovo documento per fornire davvero le migliori raccomandazioni basate sull’evidenza per una pratica ottimale» scrivono Saw e colleghi.
La dichiarazione, approvata dall’American College of Cardiology e dalla Society of Cardiovascular Computed Tomography, aiuta a colmare questa lacuna. Copre diverse aree chiave, che vanno dalla selezione dei pazienti ai requisiti medici e istituzionali; dall’imaging prima, durante e dopo la procedura agli aspetti tecnici della procedura fino al riconoscimento e alla gestione delle complicanze intraprocedurali e degli eventi avversi tardivi.
Selezione dei candidati, esperienza dei centri, procedure ottimizzate
Per quanto riguarda chi sono i migliori candidati per l’intervento per LAAO, gli autori indicano «pazienti con AF non valvolare con alto rischio tromboembolico i quali non sono adatti per l’anticoagulazione orale a lungo termine e hanno un’aspettativa di vita (minimo > 1 anno) e una qualità della vita adeguate a beneficiare della chiusura della LAA. Ci dovrebbe essere una discussione tra paziente e fornitore di cura per un processo decisionale condiviso».
Prima di iniziare a eseguire la procedura, secondo il documento, i medici dovrebbero avere esperienza precedente con altri interventi, tra cui almeno 50 procedure strutturali o ablazioni sul lato sinistro e almeno 25 punture transsettali. I medici di imaging interventistico, a loro volta, dovrebbero aver guidato almeno 25 punture transsettali prima di supportare le procedure per LAAO.
Una volta che gli operatori hanno iniziato, dovrebbero eseguire almeno 25 punture transsettali e più di 12 procedure LAAO in ogni periodo di 2 anni per mantenere aggiornate le loro competenze. Per i centri, Saw e colleghi raccomandano il backup della chirurgia cardiovascolare in loco quando i programmi sono nuovi e i medici impiantatori sono all’inizio della loro esperienza.
Il documento copre anche l’imaging in varie fasi, fornendo raccomandazioni per la valutazione preprocedurale con ecocardiografia transesofagea (TEE) o angiografia TC cardiaca; guida intraprocedurale con TEE o eco intracardiaca; e poi una valutazione in pre-dimissione con eco transtoracica bidimensionale (TTE) per escludere il versamento pericardico e l’embolizzazione del dispositivo. La dimissione nello stesso giorno potrebbe essere accettabile dopo aver tenuto i pazienti sotto osservazione per diverse ore al fine di assicurarsi che non ci siano complicazioni.
Saw e colleghi discutono l’importanza del fatto che gli operatori abbiano familiarità con le complicanze e come evitarle o gestirle quando si verificano. Queste includono sia complicazioni periprocedurali come versamento pericardico, ictus ed embolizzazione del dispositivo sia eventi avversi tardivi come trombosi correlata al dispositivo, difetti residui del setto atriale iatrogeno, perdite (leak) peri-dispositivo, versamento pericardico tardivo e altre complicanze più rare.
L’importanza del limitare il più possibile il ‘leak’ peri-dispositivo
Negli ultimi anni c’è stata una crescente quantità di ricerche sull’impatto clinico dei leak peri-dispositivo (nei punti di impianto) dopo la procedura, ma rimane qualche incertezza sul loro significato.
«C’è preoccupazione per qualsiasi perdita del dispositivo, anche per quelle inferiori a 5 mm, che potrebbero essere associate a eventi tromboembolici più elevati al follow-up. Quindi suggeriamo che durante gli impianti, dovremmo cercare di ridurre al minimo qualsiasi perdita peri-dispositivo» scrivono gli autori. «Ma a questo punto, ci sono ancora dati relativamente limitati e non ci sono dati di studi randomizzati su come gestire queste perdite peri-dispositivo e se queste misure miglioreranno i risultati».
La gestione dei farmaci nel follow-up
Altre parti del documento discutono la gestione dei pazienti nei mesi o negli anni successivi a LAAO. Per quanto riguarda i regimi di farmaci post-procedurali, gli autori affermano che «ai pazienti deve essere prescritta una terapia antitrombotica con warfarin, anticoagulanti orali diretti o doppia terapia antipiastrinica dopo LAAO secondo il regime studiato e le istruzioni per l’uso per ciascun dispositivo specifico e adattato ai rischi di sanguinamento di ciascun paziente», osservando che non ci sono prove sufficienti per raccomandare un approccio ottimale.
I pazienti dovrebbero anche essere valutati da 45 a 90 giorni dopo l’intervento per LAAO per perdita peri-dispositivo e trombo correlato al dispositivo, utilizzando TEE o TC cardiaca, e «dovrebbe essere preso in considerazione un secondo imaging a 1 anno se una perdita peri-device è presente all’imaging precedente o se ci sono preoccupazioni per il rischio di trombo correlato al dispositivo» si legge nel documento.
Sebbene questa dichiarazione fornisca informazioni aggiornate sulle migliori pratiche, ci sono ancora alcune domande aperte sul LAAO, rilevano Saw e colleghi. Gli studi in corso forniranno approfondimenti sull’uso del LAAO combinato con altre procedure, come l’ablazione transcatetere o interventi cardiaci strutturali, e sulla sicurezza comparativa e l’efficacia del LAAO rispetto agli anticoagulanti orali diretti. E alla fine, man mano che più dispositivi entreranno nel mercato, le prove testa a testa forniranno informazioni sulle migliori opzioni per determinate anatomie.
Per ora, questa dichiarazione «consolida e chiarisce quale sia la pratica ottimale attualmente in Nord America» scrivono gli autori, aggiungendo che le raccomandazioni pratiche dovrebbero rivelarsi utili per gli operatori e i centri, indipendentemente dal fatto che stiano appena iniziando gli interventi con LAAO o abbiano più esperienza con la procedura».
Fonte:
Saw J, Holmes DR, Cavalcante JL, et al. SCAI/HRS Expert Consensus Statement on Transcatheter Left Atrial Appendage Closure. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2023 Mar 17. doi: 10.1016/j.jscai.2022.100577 [Epub ahead of print] leggi