Negli Stati Uniti pubblicato l’aggiornamento delle Linee Guida per il trattamento chirurgico della gonartrosi
L’American Academy of Orthopedic Surgeons ha annunciato la pubblicazione dell’aggiornamento delle Linee Guida per il trattamento chirurgico della artrosi al ginocchio. Queste Linee Guida pratiche aggiornate sostituiscono la seconda edizione di questo documento, implementata nel 2015, prendendo in considerazione la letteratura scientifica precedentemente esaminata e le nuove evidenze pubblicate a partire dal 2015. Ad aprile 2019, l’AAOS ha adottato la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), un approccio sistematico allo sviluppo delle LG internazionalmente condiviso.
Tra le caratteristiche principali del metodo GRADE vi sono un’attenta profilazione dei gruppi di pazienti degli interventi terapeutici, delle alternative terapeutiche e degli outcome, nonché una classificazione della qualità dell’evidenza utilizzata per l’implementazione delle raccomandazioni e la determinazione della forza delle stesse in base alla qualità dell’evidenza, al bilancio rischi-benefici, alla preferenza dei pazienti relativa alle opzioni di trattamento nonché all’esperienza clinica.
Il documento aggiornato comprende 16 raccomandazioni (affermazioni supportate da evidenze sufficienti) e 3 opzioni (affermazioni supportate da evidenze ridotte o del tutto assenti) che si propongono di venire in aiuto dei medici per integrare le evidenze scientifiche disponibili all’interno della pratica clinica corrente.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue ulteriori valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito l’elenco delle raccomandazioni e delle opzioni implementate. In grassetto abbiamo riportato le raccomandazioni classificate come “forti”.
Elenco delle raccomandazioni
Drenaggi
Non dovrebbero essere utilizzati con l’artroplastica totale del ginocchio perché non c’è nessuna differenza significativa in termini di complicanze o di outcome.
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: moderata (downgrade rispetto a versione precedente linee guida)
Fissazione senza cemento: componenti femorale e tibiale cementate vs. non cementate
Le componenti femorali e tibiali cementate o non cementate nell’artroplastica del ginocchio mostrano tassi simili di outcome funzionali, complicanze e reinterventi e prove contrastanti negli studi comparativi.
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: moderata (downgrade rispetto a versione precedente linee guida)
Fissazione senza cemento: componenti tutte cementate vs. fissazione ibrida (componente femorale non cementata)
Sia le componenti femorali e tibiali cementate che la fissazione ibrida (femore non cementato) nell’artroplastica totale del ginocchio mostrano outcome funzionali e tassi di complicanze e reinterventi simili.
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: moderata (downgrade rispetto a versione precedente linee guida)
Artroplastica del ginocchio unicompartimentale vs. totale
Si può ricorrere all’artroplastica monocompartimentale rispetto all’artroplastica totale del ginocchio nei pazienti con artrosi prevalente del compartimento mediale, in quanto le evidenze disponibili riportano un miglioramento degli outcome funzionali e di quelli riferiti dal paziente nel breve termine; tuttavia, i tassi di revisione a lungo termine nell’artroplastica unicompartimentale del ginocchio potrebbero essere più elevati rispetto all’artroplastica totale di ginocchio.
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: moderata (downgrade rispetto a versione precedente linee guida)
Blocco nervi periferici (PNB)
I blocchi dei nervi periferici per l’artroplastica totale del ginocchio portano a una riduzione del dolore postoperatorio e del fabbisogno di oppioidi, senza alcuna differenza in termini di complicanze o outcome
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Infiltrazione locale periarticolare
Impiegate nell’artroplastica totale del ginocchio, le infiltrazioni locali periarticolari portano a riduzione del dolore post-operatorio
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Acido tranexamico
In pazienti senza controindicazioni note, il suo impiego va considerato in quanto riduce la perdita post-operatoria di sangue, la raccolta dei drenaggi post-operatori e la necessità di trasfusioni post-operatorie dopo intervento di artroplastica totale del ginocchio (TKA)
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Navigazione chirurgica
Non ci sono differenze di outcome, funzione o dolore tra la navigazione e le tecniche convenzionali
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: moderata (downgrade rispetto a versione precedente linee guida)
Fattori di rischio: Indice di massa corporea (BMI)
Non vi è alcuna differenza nei punteggi funzionali postoperatori tra i pazienti con un BMI <30 e o pazienti obesi (BMI 30-39,9); tuttavia, può esserci un aumento del rischio di complicanze nei pazienti grandi obesi (≥40), in particolare di infezioni del sito chirurgico.
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Fattori di rischio: diabete/iperglicemia
Deve essere perseguita l’ottimizzazione del controllo perioperatorio del glucosio (<126mg/dl) dopo artroplastica totale di ginocchio nei pazienti diabetici e non diabetici con HgbA1C <6,5, dato che l’iperglicemia può portare ad outcome post-operatori meno favorevoli e a tassi di complicanze più elevati.
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Lacci emostatici
Le evidenze disponibili non riportano differenze di outcome, dolore o bisogno di trasfusioni se si ricorre o meno all’impiego di lacci emostatici
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Rifacimento protesi rotulea
Non ci sono differenze tra il ricorso o meno al rifacimento della protesi rotulea in presenza di artroplastica totale del ginocchio.
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Artroplastica di mantenimento del legamento crociato
Sia l’artroplastica totale del ginocchio (TKA) di mantenimento del crociato che quella posteriore stabilizzata si accompagnano ad outcome post-operatori efficaci/favorevoli simili
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Tecnologia personalizzata ad uso del paziente
Il personale chirurgico non deve utilizzare tecnologie specifiche per il paziente (ad esempio, guide, blocchi da taglio) perché non vi è alcuna differenza significativa negli outcome, nella funzione o nel dolore del paziente rispetto all’artroplastica totale del ginocchio (TKA) convenzionale. Inoltre, il ricorso a queste tecniche non riduce il tempo di intervento, la perdita di sangue, la durata della degenza e/o le complicanze.
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Allineamento cinematico vs. meccanico
Non ci sono differenze di outcome compositi/funzionali o di complicanze tra l’allineamento cinematico vs. meccanico nell’artroplastica totale del ginocchio
Qualità evidenze: forte
Forza raccomandazione: forte
Impiego pre-operatorio di oppioidi
Dovrebbe essere perseguita la cessazione d’impiego di oppioidi pre-operatori per l’artroplastica totale del ginocchio, in quanto l’uso di questi farmaci si associa a riduzione dei punteggi funzionali post-operatori e ad incremento dei punteggi relativi al dolore e delle complicanze.
Qualità evidenze: debole
Forza raccomandazione: moderata (upgrade rispetto a versione precedente linee guida)
Elenco delle opzioni
Fissazione non cementata: tutte le componenti non cementate vs. fissazione ibrida (componente tibiale non cementata)
Gli outcome funzionali e i tassi di complicanze e di re-intervento sono simili
Qualità evidenze: moderata
Forza opzione: limitata (downgrade rispetto a versione precedente linee guida)
Artroplastica del ginocchio unicompartimentale vs. osteotomia tibia
Le evidenze mostrano si può ricorrere indifferentemente ad entrambe
Qualità evidenze: moderata
Forza opzione: limitata (downgrade rispetto a versione precedente linee guida)
Artroplastica totale del ginocchio bilaterale simultanea vs. non simultanea
In mancanza di prove affidabili, si ritiene che l’artroplastica totale di ginocchio (TKA) bilaterale simultanea possa essere eseguita rispetto alla TKA bilaterale non simultanea (>90 giorni) in pazienti adeguatamente selezionati, ma dovrebbe essere eseguita con cautela e dovrebbe essere evitata nei pazienti ad alto rischio di complicanze cardiopolmonari.
Qualità evidenze: bassa
Forza opzione: Consensus (downgrade rispetto a versione precedente linee guida)