Nei pazienti con tubercolosi resistente alla rifampicina, il trattamento per 24 settimane con un nuova combinazione di molecole ha dato buoni risultati
Nei pazienti con tubercolosi resistente alla rifampicina, il trattamento per 24 settimane con un regime orale composto da bedaquilina, pretomanid o linezolid più moxifloxacina si è dimostrato non inferiore alla terapia standard utilizzata per 9-20 mesi. I risultati di uno studio sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine (NEJM).
Nel 2019 in tutto il mondo presentavano una tubercolosi resistente alla rifampicina circa 465mila persone. Solo il 59% dei pazienti con TB resistente alla rifampicina che nel 2018 hanno iniziato a ricevere un trattamento alternativo ha avuto esiti positivi, un’incidenza che non è migliorata molto negli ultimi 5 anni, hanno premesso gli autori.
La durata raccomandata del trattamento per la tubercolosi resistente alla rifampicina in contesti di cura programmatica va da 9 a 20 mesi e prevede di assumere fino a 20 compresse al giorno. Considerati i costi, gli eventi avversi e l’impatto sociale, sono necessari trattamenti più efficaci e più brevi, con un profilo di effetti collaterali più accettabile.
Uno studio di non inferiorità di fase II-III
Nel trial in due fasi chiamato Pragmatic Clinical Trial for a more Effective, Concise and Less Toxic Regimen (TB-PRACTECAL), i ricercatori hanno valutato la sicurezza e l’efficacia dei regimi orali di 24 settimane per il trattamento della tubercolosi resistente alla rifampicina. Si è trattato di uno studio di non inferiorità in aperto, multicentrico, randomizzato e controllato, per il quale sono stati arruolati pazienti di almeno 15 anni di età in Bielorussia, Sud Africa e Uzbekistan.
Nella fase 1 dello studio l’obiettivo primario era identificare i regimi contenenti bedaquilina, pretomanid e linezolid (BPaL) da valutare nella fase 2, sulla base della sicurezza e dell’efficacia a 8 settimane dopo la randomizzazione. L’obiettivo primario nella fase 2 era esaminare la sicurezza e l’efficacia di un regime di 24 settimane contenente BPaL più moxifloxacina (BPaLM) per il trattamento della condizione.
Nel dettaglio il regime BPaL consisteva in bedaquilina alla dose di 400 mg al giorno per 2 settimane, seguita da 200 mg tre volte alla settimana per 22 settimane; pretomanid alla dose di 200 mg al giorno per 24 settimane o linezolid alla dose di 600 mg al giorno per 16 settimane, seguiti da 300 mg al giorno per 8 settimane. Il regime BPaLM comprendeva BPaL più moxifloxacina alla dose di 400 mg al giorno per 24 settimane.
Il regime di cura standard consisteva in regimi di trattamento accettati a livello locale, strettamente allineati con le linee guida dell’Oms per la gestione della tubercolosi resistente ai farmaci
L’endpoint primario era uno stato sfavorevole (un composito di decesso, fallimento del trattamento, interruzione del trattamento, perdita al follow-up o recidiva della tubercolosi) a 72 settimane dopo la randomizzazione. Il margine di non inferiorità era di 12 punti percentuali.
Efficacia sovrapponibile con una durata della terapia decisamente più breve
Dei 301 pazienti nella fase 2 dello studio, 145, 128 e 90 erano valutabili rispettivamente nelle popolazioni intention-to-treat, modified intention-to-treat e per-protocol.
Dopo 72 settimane di follow-up, nella popolazione intention-to-treat ha avuto un evento di esito primario il 24% dei pazienti nel gruppo BPaLM e il 53% di quelli nel gruppo di cure standard (differenza di rischio -29%). Nell’analisi intention-to-treat modificata ha avuto un evento di esito primario l’11% dei pazienti nel gruppo BPaLM e il 48% di quelli nel gruppo di cure standard (differenza di rischio -37%). Nell’analisi per-protocol ha avuto un evento di esito primario il 4% dei pazienti nel gruppo BPaLM e il 12% di quelli nel gruppo di cure standard (differenza di rischio -8%).
«Nella popolazione intention-to-treat modificata il regime BPaLM era sia non inferiore che superiore alla cura standard in termini di esito composito primario, con rispettivamente l’89% e il 52% dei pazienti che ha avuto un esito favorevole» hanno scritto i ricercatori. «Anche la percentuale di pazienti con esiti favorevoli nel gruppo BPaL (77%) era superiore in confronto al gruppo trattato con lo standard of care».
La differenza è stata determinata principalmente dall’interruzione anticipata del trattamento a causa degli eventi avversi nel gruppo di cure standard ed è stata meno pronunciata nell’analisi per-protocol in cui sono state escluse le interruzioni precoci, suggerendo che la terapia standard era altrettanto efficace quando i pazienti potevano riceverla senza andare incontro a effetti avversi. In ogni caso, nella popolazione trattata l’incidenza di effetti collaterali di grado 3 o superiore o eventi avversi gravi è stata inferiore nel gruppo BPaLM rispetto al gruppo di cure standard (19% vs 59%).
«In questo studio, tutti i regimi orali per 24 settimane contenenti bedaquilina, pretomanid e linezolid per il trattamento della tubercolosi resistente alla rifampicina hanno mostrato che la terapia con BPaLM era più efficace e aveva un profilo di sicurezza migliore rispetto allo standard of care» hanno concluso gli autori.
Referenza
Bern-Thomas Nyang’wa et al. A 24-Week, All-Oral Regimen for Rifampin-Resistant Tuberculosis. N Engl J Med 2022; 387:2331-2343.
Leggi