Le ultime linee guida europee per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari sembrano ridurre il numero di pazienti eleggibili alla terapia con statine
Secondo un nuovo studio pubblicato online su “JAMA Cardiology”, le ultime linee guida europee per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari sembrano ridurre il numero di pazienti eleggibili alla terapia con statine rispetto ad altre raccomandazioni internazionali.
In una coorte contemporanea di pazienti senza malattie cardiovascolari (CV), solo il 4% degli adulti si qualificherebbe per la terapia con statine secondo le linee guida della Società europea di cardiologia (ESC) del 2021. Inoltre, solo l’1% delle donne ha soddisfatto i criteri ESC per una raccomandazione di classe I per iniziare il trattamento con statine.
Meno candidati con le raccomandazioni ESC 2021 rispetto a NICE, ACC/AHA, ESC/EAS
Questi numeri sono in netto contrasto con ciò che si legge in altre linee guida internazionali, comprese le raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito e dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).
Più di un terzo di questi stessi pazienti si qualifica per le statine (raccomandazione di classe I) utilizzando l’equazione di coorte aggregata che costituisce, per esempio spina dorsale delle linee guida ACC/AHA.
Alla luce di ciò, i ricercatori di questo studio – guidati da Martin Bødtker Mortensen, dell’Aarhus University Hospital (Danimarca) – ritengono che nelle linee guida ESC la soglia per il trattamento dovrebbe essere abbassata per essere più strettamente allineata con altre raccomandazioni internazionali.
«Uno dei motivi per cui il rischio CV è ora così basso è perché la terapia preventiva con statine è ampiamente utilizzata» sostengono Mortensen e colleghi. «Il fatto di avere invece una soglia così alta per il trattamento, ha importanti implicazioni perché si potrebbero iniziare a togliere i pazienti dalla terapia preventiva con statine».
«Le linee guida americane e NICE si basano su studi randomizzati, quindi abbiamo prove che le statine sono utili in questi pazienti a basso rischio» proseguono. «A nostro avviso, le linee guida europee dovrebbero avvicinarsi alle linee guida americane e britanniche».
Pregi e limiti dei calcolatori di rischio cardiovascolare
Le linee guida ESC 2021 di prevenzione CV raccomandano il trattamento con statine basato sul rischio a 10 anni di malattia CV aterosclerotica (ASCVD) utilizzando il modello aggiornato di valutazione sistematica del rischio coronarico (SCORE). A differenza di SCORE, che è stato utilizzato dal 2003, SCORE2 è età-specifico, con soglie diverse per il trattamento in base all’età del paziente e prevede eventi ASCVD sia fatali che non fatali.
«La grande maggioranza degli eventi CV non sono fatali, quindi si sottovaluterebbe il numero di eventi impiegando un modello che si basa solo su eventi fatali» aggiungono, riferendosi al modello originale di previsione del rischio SCORE. «Il modello europeo SCORE2 è in realtà molto positivo. Ha una buona calibrazione ed è migliore del modello precedente, ma il problema principale sono le soglie di rischio per l’assegnazione della terapia con statine».
Analisi basata sul Copenhagen General Population Study
Per lo studio, i ricercatori hanno voluto valutare le performance cliniche delle linee guida ESC 2021 di prevenzione CV, in particolare quanto bene reggessero il confronto rispetto ad altre, come le linee guida sulla dislipidemia ESC/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) del 2019 e le linee guida ACC/AHA e NICE.
A tale scopo, hanno fatto uso di dati del Copenhagen General Population Study (CGPS), uno studio prospettico di coorte di adulti danesi. In totale, 66.909 persone sane sono state incluse nell’analisi e i ricercatori hanno utilizzato la versione a basso rischio di SCORE2, che è destinata ai Paesi dell’Europa occidentale (quelli considerati a basso rischio in base ai tassi di mortalità standardizzati per età e sesso dell’Organizzazione Mondiale della Sanità).
Nelle linee guida ESC 2021, gli adulti da 40 a 49 anni sono idonei per le statine se il loro rischio di ASCVD a 10 anni è pari o superiore al 7,5% (raccomandazione di classe I). Per quelli di età compresa tra 50 e 69 anni, le statine sono una raccomandazione di classe I se hanno un rischio a 10 anni del 10,0% o superiore.
Le statine sono una raccomandazione di classe II per le persone di età compresa tra 40-49 e 50-69 anni se il rischio di ASCVD a 10 anni è pari o superiore a 2,5% o 5,0%, rispettivamente, e sono presenti altri modificatori del rischio.
L’ACC/AHA utilizza anche la soglia di rischio del 7,5% o superiore per la terapia con statine per tutti i pazienti (raccomandazione di classe I), mentre le linee guida NICE del 2014 affermano che le statine sono fortemente raccomandate se il rischio a 10 anni è del 10% o superiore in base a QRISK3 (calcolatore web di rischio di attacco cardiaco o ictus a 10 anni).
Le linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia raccomandano le statine se il rischio a 10 anni di ASCVD fatale è del 5% o superiore in base allo SCORE originale e quindi forniscono raccomandazioni di classe I/II basate sui livelli di colesterolo LDL.
Nessuna donna avviata al trattamento
Dei soggetti inclusi nel CGPS, solo 2.862 si sono qualificati per una statina (4%) secondo le linee guida ESC. Al contrario, il 34% degli adulti sarebbe stato idoneo a una statina in base alle linee guida ACC/AHA e il 26% in base alle raccomandazioni NICE. Allo stesso modo, il 20% sarebbe stato idoneo alle statine utilizzando le linee guida sulla dislipidemia ESC/EAS del 2019.
La sensibilità delle raccomandazioni ESC, ACC/AHA, NICE ed ESC/EAS nel rilevare futuri eventi ASCVD definiti da SCORE2 è stata rispettivamente del 12%, 60%, 51% e 36%. L’ammissibilità delle statine è aumentata con l’età in tutte le linee guida, ma questo fenomeno è apparso meno pronunciato nelle linee guida ESC del 2021.
Nel complesso, quasi nessuna donna di età compresa tra 40 e 49 anni aveva un rischio di ASCVD a 10 anni pari o superiore al 7,5% e solo l’1% di età compresa tra 50 e 69 anni ha raggiunto la soglia per l’eleggibilità alle statine. Negli uomini di età compresa tra 40-49 e 50-69 anni, il 2% e il 13% hanno rispettivamente raggiunto la soglia di rischio ASCVD a 10 anni per la terapia con statine.
Uno dei motivi per cui meno persone vengono destinate alla terapia preventiva con statine utilizzando le linee guida ESC può essere che il rischio di ASCVD a 10 anni è ora molto più basso negli adulti, almeno in quelli di età compresa tra 40 e 69 anni, secondo Mortensen e colleghi.
Soluzione proposta: ridurre la soglia età-specifica
Per compensare questo problema, gli autori suggeriscono di abbassare la soglia età-specifica per il trattamento, che è stata testata nella loro analisi. Se la soglia di rischio veniva ridotta – dal 7,5% al 4% negli uomini e al 2% nelle donne di età compresa tra 40 e 49 anni, rispettivamente – si rilevava un netto miglioramento della sensibilità di SCORE2 con solo modeste riduzioni della specificità.
Per funzionare bene come il modello ACC/AHA, la soglia SCORE2 per l’inizio della terapia negli adulti di età compresa tra 40 e 69 anni dovrebbe essere ridotta al 5%, spiegano Mortensen e colleghi. Per adeguarsi alle prestazioni di NICE e ESC/EAS, la soglia dovrebbe essere ridotta rispettivamente al 6% e al 7%.
Mortensen ha osservato che ci sono quattro modelli di rischio SCORE2 specifici per diverse regioni europee in base al loro rischio di mortalità CVD per età e sesso, ma ognuno utilizza la stessa soglia per iniziare la terapia preventiva.
In alternativa, stime a lungo termine o approccio rischio/beneficio
Abbassare le soglie potrebbe essere una soluzione a breve termine per garantire che gli adulti ricevano «una terapia sicura, a basso costo, efficace» ma richiederebbe un aggiornamento continuo man mano che il rischio della popolazione si evolve nel tempo. Ciò sarebbe difficile da sostenere a lungo termine per i comitati di scrittura delle linee guida.
È quanto sostengono, in un editoriale di commento, Ann Marie Navar, della University of Texas Southwestern Medical Center di Dallas, Gregg Fonarow, della University of California Los Angeles, e Michael Pencina, del Duke University Medical Center di Durham, che hanno tutti lavorato come editor per “JAMA Cardiology”.
Raccomandano invece di considerare la stima del rischio a lungo termine, in particolare nei giovani adulti, perché l’età gioca un ruolo oltre misura nelle attuali equazioni del rischio.
Un’altra soluzione sarebbe quella di smettere di utilizzare il rischio previsto a 10 anni come punto di partenza per le statine e concentrarsi invece su un approccio rischio-beneficio che tenga conto del rischio nell’arco della vita e dei benefici derivanti dall’abbassamento delle LDL.
Dato che le linee guida ESC «menzionano brevemente» questo approccio, Navar e colleghi rilevano che non è chiaro come i medici possano applicare questa strategia in clinica. Aggiungono, inoltre, che c’è anche bisogno di una guida più chiara su come incorporare i modificatori del rischio nelle decisioni di trattamento.
Nel complesso, affermano che se questa nuova analisi viene confermata, l’ESC potrebbe aver bisogno di «rivedere o aumentare le loro attuali linee guida per prevenire un passo indietro nell’uso delle statine nella prevenzione primaria».
Bibliografia:
Mortensen MB, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Statin Eligibility for Primary Prevention of Cardiovascular Disease According to 2021 European Prevention Guidelines Compared With Other International Guidelines. JAMA Cardiol. 2022 Jul 6. doi: 10.1001/jamacardio.2022.1876. [Epub ahead of print] Link
Navar AM, Fonarow GC, Pencina MJ. Time to Revisit Using 10-Year Risk to Guide Statin Therapy. JAMA Cardiol. 2022 Jul 6. doi: 10.1001/jamacardio.2022.1883. [Epub ahead of print] Link