Long Covid: nuovi studi analizzano il dolore cronico

Sebbene il numero di nuovi casi di SARS-CoV-2 possa essere in calo a causa dell’implementazione del vaccino negli Stati Uniti, c’è una coorte in aumento di persone con effetti a lungo termine dal virus. Questi effetti a lungo termine includono perdita del gusto, palpitazioni cardiache e sindromi da dolore cronico. In un articolo pubblicato su Current Pain Headache Reports, viene valutata l’attuale letteratura per evidenziare gli effetti a lungo termine del COVID-19 correlati alle sindromi dolorose a lungo termine tra cui dolore ai testicoli, mal di testa, dolore cronico e dolore toracico.

Sebbene la quantità di nuovi casi di malattia Covid stia diminuendo con l’implementazione su larga scala del vaccino, molti effetti collaterali a lungo termine del virus stanno colpendo le persone che hanno precedentemente contratto il virus.

L’indagine sulle complicanze post-acute della malattia da coronavirus rimane un campo emergente.
Una meta-analisi di Lopez-Leon et al., condotta nel gennaio 2021, ha rilevato che l’80% dei pazienti che si sono ripresi da COVID-19 riportano almeno 1 sintomo a lungo termine, definito come un effetto oltre 2 settimane dopo l’infezione acuta.

Mentre le manifestazioni post-COVID più comuni riportate sono affaticamento, mal di testa, disturbo dell’attenzione, perdita di capelli e dispnea, il CDC riporta un lungo elenco di potenziali sintomi post-COVID tra cui perdita dell’olfatto o del gusto, vertigini, palpitazioni cardiache, dolore toracico, mialgie, depressione, ansia e febbre.
Inoltre, ci sono stati numerosi resoconti documentati di sintomi atipici post-COVID che giustificano ulteriori indagini. Sono stati inoltre pubblicati numerosi risultati di dolore cronico atipico associato all’infezione da SARS-CoV-2, in particolare nei pazienti che sono stati ricoverati durante parte del loro ciclo di cura.
È stata eseguita una ricerca bibliografica per identificare articoli di ricerca relativi allo sviluppo di vari tipi di dolore cronico a seguito di un’infezione da COVID-19.
Nella revisione sono stati inclusi 30 articoli

Dolore testicolare di lunga durata
Vi sono prove crescenti che una rara complicanza a lungo termine dell’infezione da SARS-CoV-2 sia il dolore ai testicoli. Case report di Marca et al. e Kim et al. documentano casi di dolore addominale atipico e dolore testicolare a lungo termine in pazienti a seguito di infezione da SARS-CoV-2. È stato proposto che la presenza di alte concentrazioni di enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) nel tessuto renale e testicolare possa aiutare a spiegare la prevalenza del dolore testicolare a lungo termine nei pazienti con COVID-19. SARS-CoV-2 sembra avere una forte affinità per i recettori ACE2, fungendo da percorso per l’ingresso virale nelle cellule umane. Data l’elevata espressione di ACE2 negli spermatogoni, nelle cellule di Sertoli e nelle cellule di Leydig, è possibile che il legame SARS-CoV-2 ai recettori ACE2 nel testicolo possa indurre infiammazione e facilitare il danno testicolare e l’orchite nei pazienti infetti.

Mentre l’interazione virale con ACE2 nel tessuto testicolare può spiegare il meccanismo del dolore testicolare atipico in alcuni casi, è stato notato in altri studi che il virus SAR-CoV-2 non è stato trovato presente nello sperma o tessuto testicolare. Un caso di studio di Paoli et al. ha dimostrato che l’mRNA virale non era presente nello sperma o nelle urine di un paziente che era risultato positivo al virus attraverso un tampone nasofaringeo. Sebbene non sia stato trovato mRNA nelle urine, nello sperma o nel tessuto testicolare, uno studio di Holtmann e colleghi ha rilevato una diminuzione della qualità dello sperma con un’infezione moderata da COVID. Un altro studio di Corona et al. suggerisce che la sindrome simil-orchite associata a COVID-19 potrebbe essere il risultato di una vasculite dovuta ad anomalie nella coagulazione e nella vascolarizzazione segmentale del testicolo.

Date queste discrepanze nei risultati relativi a un potenziale meccanismo per il dolore, è ragionevole presumere che ci possa essere una varietà di meccanismi per il dolore testicolare di lunga durata nei pazienti post-COVID e i medici dovrebbero concentrarsi sul trattamento dei sintomi e sull’identificazione dei pazienti a rischio per questi effetti post-COVID. A causa dell’aumento del dolore testicolare correlato al COVID-19 come conseguenza a lungo termine, è necessario trovare un piano di trattamento adeguato per questi pazienti. Generalmente, per trattare il dolore ai testicoli, si raccomanda di usare il ghiaccio per ridurre il gonfiore o di assumere paracetamolo/ibuprofene; tuttavia, dovrebbero essere condotti ulteriori studi per valutare e determinare il miglior piano di trattamento per il dolore testicolare correlato a COVID-19. Inoltre, dovrebbero essere identificati i fattori di rischio per lo sviluppo del dolore ai testicoli con COVID-19 per prevenirne meglio l’insorgenza.

Presso l’Università del Wisconsin-Madison Pain Clinic, ci sono stati diversi casi di dolore ai testicoli post-COVID. Questi casi presso le UW Pain Clinics possono essere aggiunti a questo campo di interesse emergente analizzando il dolore testicolare a lungo termine di lunga durata nei pazienti a seguito di infezione da SARS-CoV-2.

Dolore cronico
Simile al dolore testicolare a lungo termine, il dolore cronico è un altro sintomo atipico successivo a COVID-19 che dovrebbe essere studiato ulteriormente. Il dolore cronico è di particolare preoccupazione per i pazienti COVID che sono stati ricoverati in ospedale, in particolare in terapia intensiva, per le loro cure. Le indagini sui fattori di rischio per il dolore di lunga data di pazienti che sono stati visti in ambiente ospedaliero per tale malatia, includono dolore acuto, ventilazione prolungata, immobilità prolungata, blocco neuromuscolare, proning ripetuto e insulto neurologico. Inoltre, l’età del paziente e le condizioni fisiche complessive probabilmente contribuiscono al rischio del paziente di soffrire di dolore cronico post-infezione. È stato dimostrato che i pazienti anziani e i pazienti con disturbi sottostanti, in particolare l’ipertensione, sono a maggior rischio di dolore cronico dopo il trattamento per il coronavirus. È stato proposto che la debolezza del paziente possa contribuire a un rapido decondizionamento e al dolore correlato alle articolazioni, il che può aiutare a spiegare perché il dolore cronico alla spalla è stato particolarmente diffuso nei pazienti che sono stati visti in terapia intensiva per il trattamento del coronavirus.

Sebbene i meccanismi esatti che causano il dolore post-COVID in varie parti del corpo siano sconosciuti, un fenomeno di immunosoppressione protratta, noto come PICS (sindrome di infiammazione persistente, immunosoppressione e catabolismo), è stato presentato come un potenziale fattore importante per la presentazione dei sintomi post-COVID. PICS facilita l’infiammazione, l’immunosoppressione e il catabolismo che possono esacerbare o rendere i pazienti più suscettibili all’infiltrazione mediata da ACE2 delle cellule testicolari, casi di dolore cronico e altri sintomi più comuni associati alla sindrome post-COVID come affaticamento, mal di testa e dispnea.

La PICS si verifica in genere a seguito di un evento che richiede una risposta infiammatoria sistemica. Dopo la risposta infiammatoria acuta e l’infezione iniziale, i pazienti sperimentano una risposta antinfiammatoria compensatoria. È quando questa risposta compensatoria è sproporzionatamente aggressiva rispetto alla quantità di infiammazione iniziale che i pazienti sperimentano il fenomeno dell’immunosoppressione, noto come PICS.

Ulteriori studi dovrebbero determinare il modo più efficace per trattare il dolore cronico correlato a COVID-19 e se differisce dal normale decorso. Sebbene sia probabile che una parte del dolore a lungo termine sperimentato dai pazienti possa essere spiegato dagli effetti del ricovero prolungato, inclusa l’intubazione e l’immobilità, la crescente evidenza di sindromi dolorose post-COVID indica che questa infezione può contribuire in modo indipendente al dolore duraturo dei pazienti. Ulteriori ricerche dovrebbero essere condotte per valutare la misura in cui il COVID-19 contribuisce all’esperienza dei pazienti con dolore cronico, indipendentemente da altri fattori che contribuiscono ai ricoveri ospedalieri prolungati.

Male alla testa
Sebbene il COVID-19 sia principalmente una malattia respiratoria, il mal di testa è un sintomo acuto durante l’infezione e ha anche dimostrato di essere un potenziale problema a lungo termine dopo la fase acuta dell’infezione. Una revisione della letteratura di Rahman et al. ha riscontrato che mal di testa e vertigini sono la manifestazione neurologica più comune in più studi. Per valutare la neuroinvasione da parte di un virus corona e dell’influenza A, Lahiri e Ardil hanno analizzato la letteratura attuale e hanno riscontrato che il consenso generale è che esiste una diffusione ematogena e un trasporto assonale retrogrado. Oltre a questo, Lahiri e Ardila hanno anche menzionato alcuni altri potenziali meccanismi, come una tempesta di citochine, di neuro-invasione proposti da alcuni altri studi.

Poiché il mal di testa riduce la qualità della vita di una persona e, a seconda della gravità, può influenzare le attività della vita quotidiana, è importante determinare i pazienti a rischio di mal di testa a lungo termine dopo aver contratto il COVID-19 per aiutare a prevenire questa conseguenza. E’ difficile distinguerlo da un mal di testa primario e da un disturbo di mal di testa secondario quando il COVID-19 è un fattore, quindi potrebbe essere necessario un neurologo. Le linee guida per la gestione della cefalea negli adulti nell’ambito delle cure primarie variano in base al tipo di cefalea presente nel paziente; tuttavia, uno dei primi punti di pratica generale per la gestione di un mal di testa primario negli adulti è quello di escludere il mal di testa secondario.
Sebbene ci siano molte modalità proposte per il trattamento del mal di testa a lungo termine associato a COVID-19, non ci sono linee guida ufficiali che i medici devono seguire. È importante che ci siano ulteriori ricerche sul trattamento del mal di testa che sono conseguenze a lungo termine del COVID-19 per aiutare questi pazienti.

Dolore al petto
Una delle principali preoccupazioni nei pazienti che presentano dolore a lungo termine in seguito all’infezione da SARS-CoV-2 è il dolore toracico, poiché ci sono prove che suggeriscono che sintomi cardiaci persistenti come dolore toracico, palpitazioni e tachicardia fino a 6 mesi indicano un disturbo cardiaco sottostante. Precedenti indagini radiologiche su pazienti guariti dal coronavirus hanno riscontrato anomalie cardiache persistenti nel 78% dei pazienti e infiammazione miocardica nel 60% dei pazienti. Questa indagine, inoltre, non ha riscontrato alcuna associazione tra l’incidenza di sequele cardiache e la gravità della malattia acuta da coronavirus.

Un’indagine separata sugli atleti che si sono ripresi da COVID-19 ha riscontrato casi simili di infiammazione miocardica nel 46% dei pazienti, fornendo ulteriori prove sia per il rischio di sequele cardiache a lungo termine sia per l’indipendenza del danno cardiaco dalla gravità della malattia e dalla salute generale del paziente. Sebbene non tutti i casi di dolore toracico post-COVID possano essere indicativi di anomalie cardiache sottostanti, è importante che i medici indaghino su tutti i casi di dolore toracico post-COVID poiché è un risultato sia prevalente che potenzialmente preoccupante per la salute cardiaca del paziente.

Il dolore toracico persistente è uno dei sintomi a lungo termine più comuni nei pazienti che si sono ripresi da SARS-CoV-2. Un follow-up clinico di 130 pazienti che si stavano riprendendo da SARS-CoV-2 ha rilevato che il 13% dei pazienti ha riportato dolore toracico persistente almeno 60 giorni dopo l’infezione iniziale. Inoltre, uno studio retrospettivo separato su 274 pazienti in Nigeria ha rilevato risultati simili, scoprendo che il 10% dei pazienti arruolati nello studio ha riportato sintomi di dolore toracico a seguito di infezione da coronavirus.

Ci sono una varietà di meccanismi proposti per il dolore toracico post-COVID, ognuno dei quali dovrebbe essere studiato dai medici nei pazienti che presentano sintomi correlati. Il dolore toracico può essere secondario a danno cardiaco, come discusso in precedenza. Il recettore ACE2, per il quale SARS-CoV-2 mostra un’elevata affinità, è altamente espresso nelle cellule del miocardio, il che offre una possibile via di ingresso per il virus per causare danni cardiaci a lungo termine. I recettori ACE2 sono anche altamente espressi nelle cellule epiteliali alveolari di tipo II, che spiega il fatto che i polmoni sono l’obiettivo principale dell’infezione da SARS-CoV-2. L’embolia polmonare sottostante è stata anche proposta come potenziale meccanismo per il dolore toracico post-COVID, in particolare se accompagnato da mancanza di respiro nei pazienti. I pazienti che presentano dolore toracico a lungo termine in seguito all’infezione da coronavirus dovrebbero essere studiati a fondo per emboli polmonari, poiché ciò potrebbe presentare una complicanza pericolosa per la vita nei pazienti ad alto rischio. Sebbene il dolore toracico post-COVID possa essere gestito in modo acuto con farmaci antidolorifici, è fondamentale che i medici esaminino questi pazienti per emboli polmonari e condizioni cardiache sottostanti come pericardite, miocardite e altre anomalie cardiache.

Secondo gli autori di questa revisione, data la letteratura disponibile limitata sui sintomi post-infezione a lungo termine nei pazienti con SARS-CoV-2, è importante che i ricercatori studino diligentemente tutti i possibili sintomi post-COVID e lavorino per identificare i potenziali meccanismi della loro insorgenza.

Una maggiore ampiezza di conoscenze sulle complicanze post-COVID non solo migliorerà i risultati a lungo termine dei pazienti, ma potrà anche fornire informazioni sugli interventi che possono essere adottati durante la malattia acuta per evitare impatti duraturi sulla qualità della vita dei pazienti.

Kenneth Fiala et al., Post-COVID Pain SyndromesCurr Pain Headache Rep. 2022; 26(5): 379–383.
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