Shock settico: idrocortisone efficace anche senza aggiunta di vitamina C e tiamina secondo i risultati di un nuovo studio
Il trattamento di pazienti in shock settico con vitamina C, idrocortisone e tiamina endovena non porta ad una risoluzione più rapida di questa condizione rispetto alla sola somministrazione endovena di idrocortisone. Questi i risultati di un trial multicentrico, in aperto e randomizzato, recentemente pubblicato sulla rivista Jama.
Razionale e disegno dello studio
Come è noto, la sepsi è una condizione potenzialmente letale caratterizzata da una mancata regolazione della risposta dell’ospite alle infezioni. Causa o contribuisce ad una proporzione di morti ospedaliere comprese tra il 33% e il 50’% ed è responsabile di più di 5 milioni di decessi a livello globale.
I pazienti con shock settico rappresentano un importante sottogruppo di sepsi con anomalie circolatorie e metaboliche che innalzano in maniera sostanziale la mortalità. Per questi pazienti, in particolare, si impone con urgenza la ricerca di nuovi trattamenti che migliorino gli outcome.
La vitamina C a dosi elevate endovena è stata oggetto di studi che ne hanno proposto un ruolo come terapia aggiuntiva nella sepsi in ragione delle proprietà anti-infiammatorie e anti-ossidanti.
Un trial clinico randomizzato già pubblicato, condotto su 24 pazienti, ha mostrato che dosi elevate endovena di vitamina C sono in grado di attenuare l’insufficienza d’organo associata con la sepsi in maniera dose-dipendente.
Anche il deficit di tiamina è stato riportato in un quinto dei pazienti critici con sepsi e gli studi hanno mostrato come la supplementazione di tiamina sia stata in grado di migliorare la clearance di lattato nei pazienti con sepsi.
La combinazione di vitamina C endovena a dosaggio elevato e di idrocortisone con tiamina è stata già valutata in uno studio monocentrico retrospettivo condotto su 94 pazienti con sepsi severa o shock settico e tale intervento è risultato associato ad una durata più breve della somministrazione di vasopressore, nonché ad una mortalità ospedaliera più bassa. Va anche detto, però, che l’idrocortisone da solo si è dimostrato in grado anche di indurre una più rapida risoluzione dello shock rispetto al placebo in 2 trial multicentrici di ampie dimensioni.
La presenza di dati ancora limitati sulla superiore efficacia della combinazione di vitamina C, idrocortisone e tiamina rispetto al solo idrocortisone ha sollecitato la messa a punto del nuovo studio, nel corso del quale i ricercatori hanno cercato di determinare se questa combinazione, rispetto ad idrocortisone da solo, fosse in grado di migliorare la durata di tempo in vita e libera da somministrazione di vasopressore in 216 pazienti con shock settico ricoverati in 10 unità di terapia intensiva di Australia, Nuova Zelanda e Brasile.
Il primo paziente era stato reclutato nel 2018 e l’ultimo nel 2019. Centonove pazienti sono stati randomizzati al gruppo di intervento, che si basava sulla somministrazione combinata endovena di vitamina C (1,5 g ogni 6 ore), idrocortisone (50 mg ogni 6 ore) e tiamina (200 mg ogni 12 ore) rispetto ad un gruppo di controllo, sottoposto a trattamento solo con idrocortisone (50 mg ogni 6 ore) fino alla risoluzione dello shock o fino a 10 giorni dall’intervento.
Risultati principali
I ricercatori hanno osservato che, fino a 7 giorni, la durata di tempo in vita e libera da vasopressore era pari a 122,1 ore nel gruppo di intervento e a 124,6 ore nel gruppo di controllo; la mediana di tutte le differenze osservate era pari a -0,6 ore (p=0,83).
Su 10 outcome secondari pre-specificati, inoltre, 9 non hanno mostrato differenze statisticamente significative.
La mortalità a 90 giorni era pari al 28,6% (30/105) nel gruppo di intervento e al 24,5% (25/102) nel gruppo di controllo. Inoltre, non sono stati riportati eventi avversi seri.
Riassumendo
Nei pazienti con shock settico, il trattamento endovena con vitamina C, idrocortisone e tiamina, rispetto a idrocortisone da solo, non ha migliorato in modo significativo la durata del tempo in vita e libero da somministrazione di vasopressore per 7 giorni. Tali risultati suggeriscono che il trattamento di combinazione non porta ad una risoluzione più rapida dello shock settico rispetto alla somministrazione di solo idrocortisone.
Bibliografia
Fujii T et al; for the VITAMINS Trial Investigators. Effect of vitamin C, hydrocortisone, and thiamine vs hydrocortisone alone on time alive and free of vasopressor support among patients with septic shock. The VITAMINS randomized clinical trial. JAMA. 2020;323(5):423-431.
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