Farmaci inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) nei pazienti con malattie autoimmuni possono infiammare il sistema nervoso centrale
L’uso di inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) nei pazienti con malattie autoimmuni può aumentare il rischio di esiti infiammatori del sistema nervoso centrale (Snc). Lo indica uno studio pubblicato su Jama Neurology.
Lo studio caso-controllo condotto all’interno di studio di coorte (nested) comprendeva più di 200 partecipanti affetti da artrite reumatoide, psoriasi e morbo di Crohn. I risultati hanno mostrato che l’esposizione agli inibitori del TNF era significativamente associata a un aumento del rischio di eventi demielinizzanti del Snc, come la sclerosi multipla, e di eventi non demielinizzanti, come la meningite e l’encefalite.
È interessante notare che le analisi secondarie specifiche hanno mostrato che l’associazione più forte per gli eventi infiammatori si è verificata nei pazienti con artrite reumatoide.
L’autrice principale dello studio Amy Kunchok, neurologa alla Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, ha osservato che “queste sono terapie altamente efficaci per i pazienti” e che questi eventi del Snc sono probabilmente non comuni. “Il nostro studio ha osservato un’associazione, ma questo non implica una causalità. Pertanto, non stiamo mettendo in guardia contro l’uso di queste terapie in pazienti appropriati”, ha dichiarato Kunchok a Medscape Medical News.
“Piuttosto, raccomandiamo ai medici che valutano i pazienti con eventi infiammatori demielinizzanti e non demielinizzanti del SNC di prendere in considerazione una valutazione dettagliata della terapia in atto, in particolare nei pazienti con malattie autoimmuni coesistenti che possono avere una storia attuale o passata di terapie biologiche”, ha detto.
Gli inibitori del TNF sono terapie piuttosto comuni per alcune malattie autoimmuni notano i ricercatori. In precedenza, un collegamento tra l’esposizione a questi inibitori e gli e gli eventi infiammatori del SNC “era già stato postulato, ma poco compreso”, scrivono gli autori.
Nello studio pubblicato su Jama, hanno esaminato le cartelle di 106 pazienti trattati nelle cliniche Mayo in Minnesota, Arizona o Florida, dal gennaio 2003 al febbraio 2019.
A tutti i partecipanti era stata diagnosticata una malattia autoimmune per la quale l’Fda consente l’uso dell’inibitore del TNF. Queste patologie includono artrite reumatoide (n = 48), spondilite anchilosante (n = 4), psoriasi e artrite psoriasica (n = 21), morbo di Crohn (n = 27) e colite ulcerosa (n = 6).
Gli eventi infiammatori demielinizzanti del sistema nervoso centrale comprendevano SM recidivante-remittente o primaria progressiva, sindrome clinicamente isolata, sindrome radiologicamente isolata, disturbo dello spettro ottico della neuromielite e mielite trasversa; o per gli eventi infiammatori non demielinizzanti del sistema nervoso centrale di meningite, meningoencefalite, encefalite, neurosarcoidosi e vasculite del sistema nervoso centrale.
Gli investigatori hanno anche incluso 106 partecipanti 1:1 di età, sesso e malattia autoimmune per agire come gruppo di controllo.
Nella popolazione totale dello studio, il 64% erano donne e l’età media all’inizio della malattia era di 52 anni. Il 60% del gruppo di pazienti e il 40% del gruppo di controllo sono stati esposti agli inibitori del TNF.
I risultati hanno mostrato che l’esposizione agli inibitori del TNF era significativamente legata a un aumento del rischio di sviluppare un evento infiammatorio del SNC (adjusted odds ratio [aOR], 3,01; 95% CI, 1,55 – 5,82; P = 0,001).
Quando gli esiti sono stati stratificati per classe di evento infiammatorio, questi risultati sono stati simili. L’aOR era 3,09 (95% CI, 1,19 – 8,04; P = .02) per gli eventi infiammatori demielinizzanti del SNC ed era 2,97 (95% CI, 1,15 – 7,65; P = .02) per gli eventi infiammatori non demielinizzanti.
L’autore ha osservato che l’associazione tra gli inibitori e gli eventi non demielinizzanti era “un nuovo risultato di questo studio”.
Nelle analisi secondarie, i pazienti con artrite reumatoide e l’esposizione agli inibitori del TNF avevano la più forte associazione con qualsiasi evento infiammatorio del SNC (aOR, 4,82; 95% CI, 1,62 – 14,36; P = 0,005).
Una coorte di partecipanti che comprendeva solo i partecipanti con le altre malattie autoimmuni non ha mostrato un’associazione significativa tra l’esposizione agli inibitori del TNF e lo sviluppo di eventi del sistema nervoso centrale (P = 0,09).
“A causa della mancanza di potere statistico non è stata analizzata l’ulteriore stratificazione delle singole malattie autoimmuni”, riferiscono gli investigatori.
Anche se i risultati complessivi hanno mostrato che l’esposizione agli inibitori del TNF era legata a un aumento del rischio di eventi infiammatori, sia che questa associazione “rappresenti un’associazione de novo o un’esacerbata via infiammatoria richiede ulteriori ricerche”, scrivono gli autori.
Kunchok ha aggiunto che sono necessarie ulteriori ricerche, soprattutto studi basati sulla popolazione, per esaminare l’incidenza di questi eventi infiammatori del SNC nei pazienti esposti agli alfa inibitori del TNF.
In un editoriale di accompagnamento, Jeffrey M. Gelfand, MD, Dipartimento di Neurologia dell’Università della California, San Francisco, e Jinoos Yazdany, MD, Zuckerberg San Francisco General Hospital dell’UCSF, notano che anche se lo studio si aggiunge alla letteratura, l’entità del rischio trovato “rimane poco chiaro”.
“Gli studi clinici randomizzati non sono adatti allo studio di eventi avversi rari”, scrivono Gelfand e Yazdany. Essi sono d’accordo con Kunchok che “i prossimi passi dovrebbero includere studi osservazionali di popolazione che controllano la gravità della malattia”.
Tuttavia, lo studio di Jama fornisce ulteriori prove di eventi avversi rari in pazienti che ricevono inibitori del TNF, fanno notare. Quindi come dovrebbero procedere i medici prescrittori di questi farmaci?
“Come per tutti i trattamenti, il rapporto rischio/beneficio per il singolo paziente deve essere soppesato e deve essere fornita una consulenza appropriata per facilitare le decisioni condivise”, scrivono i redattori.
“Dato ciò che è noto sul rischio di danno, evitare gli inibitori del TNF è consigliabile nei pazienti con SM conosciuta”, scrivono.
Inoltre, la consultazione neurologica può essere utile per chiarire le diagnosi e fornire consigli sulle strategie di monitoraggio del trattamento con gli inibitori del TNF nei pazienti con possibile SM o altre condizioni demielinizzanti”, scrivono i redattori.
“Nei pazienti che sviluppano nuovi sintomi neurologici durante il trattamento con l’inibitore del TNF, è indicata una valutazione tempestiva, compresa la considerazione delle diagnosi neuroinfiammatorie, infettive e neurologiche che possono non essere correlate al trattamento”, aggiungono.
“Una maggiore consapevolezza dei rischi che studi come questo di Kunchok et al. possono incoraggiare un riconoscimento più tempestivo dei potenziali eventi neuroinfiammatori associati agli inibitori del TNF e possono migliorare gli esiti per i pazienti”, concludono gli autori.
Riferimenti
Amy Kunchok, Allen J. Aksamit Jr, John M. Davis III et al Association Between Tumor Necrosis Factor Inhibitor Exposure and Inflammatory Central Nervous System Events JAMA Neurol. 2020;77(8):937-946. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1162 . leggi