Sindrome coronarica acuta, prasugrel si conferma il P2Y12 orale con il miglior profilo rischio beneficio secondo nuovi studi
Prasugrel emerge come l’inibitore orale del P2Y12 con il miglior equilibrio tra efficacia e sicurezza nei pazienti sottoposti a PCI, secondo una nuova meta analisi pubblicata su JAMA Cardiology. Rispetto a clopidogrel, il farmaco mostra una riduzione significativa di MACE, infarto miocardico e trombosi di stent, senza un aumento del rischio di sanguinamento maggiore. Ticagrelor, pur riducendo la trombosi di stent, risulta invece associato a un incremento del sanguinamento maggiore e dell’emorragia intracranica.
Nel confronto diretto tra prasugrel e ticagrelor, il primo si associa a un rischio inferiore di MACE, infarto miocardico e trombosi di stent. Gli autori, guidati da M. Haisum Maqsood, (Houston Methodist Hospital, Texas), concludono che prasugrel offre “il miglior equilibrio tra efficacia e sicurezza rispetto a ticagrelor e clopidogrel”.
Donald Cutlip, (Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston), non coinvolto nell’analisi, sottolinea che i risultati dovrebbero spingere a considerare più spesso prasugrel, soprattutto nei pazienti più giovani con sindrome coronarica acuta. A suo giudizio, “prasugrel dovrebbe probabilmente scalare posizioni nelle scelte terapeutiche antitrombotiche nell’ACS”.
Le linee guida statunitensi ed europee raccomandano già l’uso di prasugrel o ticagrelor rispetto a clopidogrel nei pazienti sottoposti a PCI, per ridurre MACE e trombosi di stent. La Società Europea di Cardiologia, inoltre, suggerisce di preferire prasugrel a ticagrelor nei pazienti con ACS sulla base dei risultati dello studio ISAR REACT 5, che aveva mostrato una riduzione di MACE senza differenze nel sanguinamento. Anche il trial TUXEDO 2, condotto in pazienti diabetici con malattia multivasale, non ha dimostrato la non inferiorità di ticagrelor rispetto a prasugrel, con un trend favorevole a quest’ultimo.
Alla luce di questi dati, osservano Maqsood e colleghi, è essenziale rivalutare efficacia e sicurezza delle terapie antipiastriniche orali attualmente utilizzate.
Confronto tra i farmaci
La revisione sistematica e meta analisi ha incluso 15 trial randomizzati per un totale di 48.904 pazienti (età media 63,2 anni; 27,3% donne) sottoposti a gestione invasiva per ACS (93,9%) o sindrome coronarica cronica (6,1%). La maggior parte degli studi confrontava prasugrel o ticagrelor con clopidogrel; solo ISAR REACT 5 e TUXEDO 2 mettevano a confronto diretto i due agenti più potenti.
Complessivamente, il 24,8% dei pazienti è stato randomizzato a prasugrel, il 32,8% a ticagrelor e il 42,4% a clopidogrel; il 28,2% era affetto da diabete.
Su un follow up medio di 12,1 mesi, prasugrel ha ridotto il rischio di MACE rispetto a clopidogrel (OR 0,80; IC 95% 0,69–0,93), principalmente grazie alla diminuzione di infarto miocardico (OR 0,71; IC 95% 0,62–0,82) e trombosi di stent (OR 0,48; IC 95% 0,37–0,62). Ticagrelor, invece, non ha modificato significativamente il rischio di MACE (OR 0,97; IC 95% 0,84–1,12) o infarto (OR 0,91; IC 95% 0,79–1,05) rispetto a clopidogrel, pur riducendo la trombosi di stent (OR 0,73; IC 95% 0,59–0,91).
Nel confronto diretto, prasugrel ha superato ticagrelor in termini di MACE (OR 0,83; IC 95% 0,70–0,98), infarto (OR 0,78; IC 95% 0,65–0,94) e trombosi di stent (OR 0,66; IC 95% 0,49–0,88).
Non sono emerse differenze significative tra i farmaci per mortalità totale, ictus ischemico o morte cardiovascolare, anche se si osservavano tendenze favorevoli a prasugrel e ticagrelor rispetto a clopidogrel per la mortalità CV.
Il sanguinamento maggiore, outcome primario di sicurezza, è risultato più frequente con ticagrelor rispetto a clopidogrel (OR 1,24; IC 95% 1,01–1,52), trainato dall’aumento dell’emorragia intracranica (OR 1,89; IC 95% 1,08–3,33). Nessun’altra comparazione ha mostrato differenze significative nel sanguinamento. Ticagrelor è risultato inoltre associato a un maggior tasso di sospensione del trattamento per eventi avversi (OR 2,07; IC 95% 1,20–3,56).
Nella gerarchia complessiva, prasugrel è risultato il più efficace, seguito da ticagrelor e clopidogrel; per la sicurezza, clopidogrel è risultato il migliore, seguito da prasugrel e infine ticagrelor.
Un farmaco ancora sottoutilizzato?
Secondo Cutlip, prasugrel è probabilmente sottoutilizzato, complice il timore di sanguinamento derivato dai risultati dei trial TRITON TIMI 38 e ACCOAST e dalla controindicazione nei pazienti con pregresso ictus. A suo avviso, tali studi potrebbero essere stati interpretati in modo eccessivamente prudenziale. Più recentemente, ISAR REACT 5 ha mostrato un vantaggio chiaro di prasugrel rispetto a ticagrelor, ma senza modificare sostanzialmente la pratica clinica negli Stati Uniti, dove ticagrelor è rimasto il preferito. Come osserva Cutlip, le meta analisi hanno un peso inferiore rispetto ai trial randomizzati, ma la qualità degli studi inclusi e l’esperienza degli autori conferiscono solidità ai risultati, che peraltro confermano la direzione indicata da ISAR REACT 5.
Prasugrel, conclude Cutlip, “non è adatto a tutti i pazienti, ma con un aggiustamento della dose per peso corporeo ed età avanzata, il rischio emorragico non appare superiore e potrebbe persino essere inferiore rispetto a ticagrelor”.
Fonte:
Maqsood MH, et al. Efficacy and Safety of Prasugrel, Ticagrelor, or Clopidogrel After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2026 May 27:e261128. doi: 10.1001/jamacardio.2026.1128. Epub ahead of print.
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