L’idea che alcuni casi di mal di schiena cronico possano essere causati da un’infezione batterica ha aperto negli ultimi anni la strada all’ipotesi di utilizzare gli antibiotici come trattamento mirato
L’idea che alcuni casi di mal di schiena cronico possano essere causati da un’infezione batterica ha aperto negli ultimi anni la strada all’ipotesi di utilizzare gli antibiotici come trattamento mirato. Una recente revisione sistematica degli studi clinici suggerisce che questi farmaci potrebbero offrire un lieve beneficio in pazienti molto selezionati con alterazioni di Modic di tipo 1 ed ernia del disco, ma le evidenze restano deboli e i potenziali rischi non sono ancora ben definiti. Per ora, gli antibiotici non possono essere considerati una terapia di routine per la lombalgia.
Un’ipotesi affascinante: quando il mal di schiena potrebbe dipendere da un batterio
La lombalgia è la principale causa di disabilità nel mondo e rappresenta un problema sanitario e sociale di enorme impatto. Si manifesta come dolore localizzato tra l’ultima costa e la piega dei glutei, mentre la lombosciatalgia o dolore radicolare indica l’irradiazione del dolore lungo la gamba dovuta all’irritazione di una radice nervosa lombare. Entrambe le condizioni possono compromettere significativamente la qualità di vita, limitando il lavoro, l’attività fisica e l’autonomia personale.
Le opzioni terapeutiche oggi disponibili comprendono educazione del paziente, attività fisica, fisioterapia, analgesici e altri interventi conservativi. Negli ultimi anni, tuttavia, è emersa una teoria alternativa: in alcuni pazienti il dolore potrebbe essere sostenuto da una lieve infezione del disco intervertebrale causata dal batterio Cutibacterium acnes, un microrganismo normalmente presente sulla pelle e noto soprattutto per il suo ruolo nell’acne.
Secondo questa ipotesi, il batterio potrebbe colonizzare il disco lesionato dopo un’ernia e provocare un’infiammazione cronica delle vertebre adiacenti, visibile alla risonanza magnetica come cambiamenti di Modic, in particolare quelli di tipo 1, caratterizzati da edema dell’osso subcondrale. Se così fosse, un trattamento antibiotico mirato potrebbe ridurre l’infiammazione e alleviare il dolore.
Per verificare questa possibilità, una revisione sistematica ha analizzato tutti gli studi clinici randomizzati disponibili che confrontavano antibiotici con placebo o altri trattamenti in persone con lombalgia, dolore radicolare o entrambe le condizioni.
I tre tipi di cambiamenti di Modic
I cambiamenti di Modic sono alterazioni delle vertebre visibili alla risonanza magnetica (RM) che interessano le limitanti vertebrali, cioè le superfici ossee che separano il disco intervertebrale dal corpo della vertebra.
In pratica, rappresentano una risposta dell’osso sottostante a fenomeni di degenerazione del disco e sono spesso osservati in persone con mal di schiena, anche se possono comparire anche in soggetti senza sintomi.
Modic di tipo 1: indicano edema e infiammazione del midollo osseo. Alla risonanza sono considerati la forma più frequentemente associata al dolore lombare e sono quelli su cui si è concentrata l’ipotesi di un possibile ruolo di un’infezione batterica cronica.
Modic di tipo 2: riflettono una sostituzione del midollo osseo con tessuto adiposo (grasso). Sono generalmente interpretati come una fase più cronica del processo degenerativo.
Modic di tipo 3: sono caratterizzati da sclerosi ossea, cioè un aumento della densità dell’osso, e rappresentano uno stadio più avanzato delle modificazioni degenerative.
I risultati: piccoli miglioramenti solo in pazienti molto selezionati
La revisione ha incluso tre studi randomizzati condotti in Danimarca, Belgio e Norvegia, per un totale di 402 partecipanti, prevalentemente donne, con età media compresa tra 45 e 51 anni. Due studi hanno valutato l’impiego di amoxicillina, da sola o associata ad acido clavulanico, somministrata per 100 giorni consecutivi in pazienti con lombalgia cronica associata a cambiamenti di Modic ed ernia del disco. Un terzo studio ha esaminato la minociclina in soggetti con dolore radicolare da ernia discale.
I risultati indicano che, nei pazienti con lombalgia cronica associata a danno delle limitanti vertebrali (cambiamenti di Modic di tipo 1) ed ernia del disco, gli antibiotici potrebbero produrre un lieve miglioramento del dolore dopo 12-14 settimane rispetto al placebo. Nei due studi che hanno coinvolto complessivamente 255 persone, i pazienti trattati con antibiotici hanno riportato un punteggio medio di dolore pari a 50,6 su 100, contro 59 su 100 nel gruppo placebo. Si tratta quindi di una riduzione statisticamente significativa ma di entità clinica piuttosto contenuta.
Anche la disabilità correlata al mal di schiena sembra migliorare leggermente. Sempre nei due studi principali, il punteggio medio di disabilità è risultato pari a 45,2 su 100 nel gruppo trattato con antibiotici rispetto a 55,7 su 100 tra coloro che avevano ricevuto il placebo, suggerendo un beneficio da piccolo a moderato nella capacità funzionale quotidiana.
Tuttavia, questi effetti positivi riguardano esclusivamente una popolazione molto selezionata di pazienti con specifiche alterazioni alla risonanza magnetica e non possono essere estesi a tutte le persone con mal di schiena. Per i pazienti con cambiamenti di Modic di tipo 2, per quelli con dolore radicolare senza alterazioni di Modic o per altre forme di lombalgia, le prove disponibili sono troppo limitate per stabilire un reale beneficio.
Un ulteriore elemento di cautela riguarda la qualità delle evidenze. Gli stessi autori della revisione giudicano la certezza delle prove bassa o molto bassa, poiché gli studi disponibili sono pochi, hanno coinvolto un numero limitato di partecipanti e sono stati condotti esclusivamente in Paesi scandinavi, un aspetto che potrebbe limitarne la generalizzabilità ad altre popolazioni con differenti profili di resistenza agli antibiotici.
Effetti collaterali, resistenze batteriche e prospettive future
Sul fronte della sicurezza, il quadro appare ancora più incerto. Nei due studi principali, circa 76 persone su 100 trattate con antibiotici hanno riferito almeno un evento avverso, contro 49 su 100 tra coloro che avevano ricevuto il placebo. Tuttavia, la grande variabilità dei risultati e il numero limitato di partecipanti impediscono di affermare con certezza che gli antibiotici aumentino realmente il rischio di effetti indesiderati.
Anche gli eventi avversi gravi sono risultati numericamente leggermente più frequenti nel gruppo trattato – circa tre casi ogni 100 persone contro due ogni 100 nel gruppo placebo – ma l’incertezza statistica è molto elevata e non consente conclusioni affidabili.
Tra gli effetti collaterali più frequentemente segnalati figurano dolore addominale, diarrea, aumento della produzione di gas intestinali o eruttazioni, eruzioni cutanee e infezioni fungine, manifestazioni coerenti con una terapia antibiotica protratta per un periodo di circa tre mesi.
Gli autori sottolineano inoltre la necessità di considerare il problema globale dell’antibiotico-resistenza. L’impiego diffuso di antibiotici in una patologia così comune come la lombalgia potrebbe favorire la selezione di batteri resistenti senza offrire benefici clinici sostanziali nella maggior parte dei pazienti.
Per questo motivo sono necessari nuovi studi di elevata qualità metodologica e con follow-up più lunghi, capaci di confermare o smentire i risultati finora osservati. Le future ricerche dovrebbero valutare anche molecole diverse dall’amoxicillina, possibili modalità alternative di somministrazione – ad esempio mediante infiltrazioni locali – e popolazioni provenienti da differenti aree geografiche, così da tener conto delle differenze epidemiologiche nella resistenza agli antibiotici.
Strategia promettente, ma ancora lontana dalla pratica clinica
Le attuali evidenze suggeriscono che gli antibiotici possano offrire un modesto beneficio nel ridurre il dolore e migliorare la funzionalità solo in un ristretto sottogruppo di pazienti con lombalgia cronica, ernia del disco e cambiamenti di Modic di tipo 1. Tuttavia, l’entità del miglioramento appare limitata e la qualità delle prove disponibili rimane insufficiente per raccomandarne l’uso routinario.
Ancora più incerta è la valutazione della sicurezza: non è possibile stabilire con precisione se gli antibiotici aumentino il rischio di effetti indesiderati o di eventi gravi, mentre è noto il potenziale impatto negativo dell’uso inappropriato di questi farmaci sul fenomeno dell’antibiotico-resistenza.
Il messaggio per la pratica clinica è quindi chiaro: gli antibiotici non rappresentano una cura del mal di schiena nella popolazione generale e il loro impiego dovrebbe essere limitato al contesto della ricerca o a casi estremamente selezionati. Nel frattempo, la gestione della lombalgia continua a fondarsi sulle strategie validate – attività fisica, riabilitazione, educazione del paziente e approccio multidisciplinare – che restano il pilastro del trattamento.
Chang Liu et al., Antibiotic treatment for low back pain, radicular pain, or both. Cochrane Database Syst Rev. 2026 Apr 7;4(4):CD014221.
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