Spondiloartrite assiale (axSpA), dopo stop a un primo TNFi la persistenza del secondo farmaco biologico è risultata, nel complesso, simile tra IL17i e un secondo TNFi
I risultati di uno studio condotto su una coorte nazionale coreana di pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA), che avevano interrotto un trattamento con un primo TNFi hanno mostrato che la persistenza del secondo farmaco biologico è risultata, nel complesso, simile tra IL17i e un secondo TNFi.
Ma il messaggio chiave dello studio è che, nei pazienti con fallimento primario al primo TNFi, il passaggio ad un IL-17i è risultato associato ad una migliore persistenza in terapia rispetto al cycling verso un secondo TNFi.
Lo studio è stato pubblicato sulla rivista Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease.
Razionale e obiettivi studio
Nell’axSpA, i TNFi rappresentano da anni il primo farmaco biologico di riferimento nei pazienti con malattia attiva non controllata dai FANS. Negli ultimi anni gli IL17i si sono affermati come alternativa efficace, ma resta aperta una questione pratica molto frequente: che cosa fare quando il primo TNFi viene sospeso?
Le linee guida non sono del tutto concordi. In particolare, il razionale per uno switch “meccanicistico” verso l’inibizione è più forte nei casi di mancata risposta primaria, cioè quando il primo TNFi non produce un beneficio clinico significativo nei primi mesi.
L’obiettivo dello studio, pertanto, è stato quello di mettere a confronto, nella real life, la persistenza in terapia con IL17i e TNFi come seconda linea dopo sospensione di un primo TNFi.
Disegno dello studio
In questo studio di coorte retrospettivo nazionale, basato sul database del Korean National Health Insurance Service dal 2010 al 2023, sono stati inclusi pazienti con axSpA che avevano iniziato un TNFi come prima terapia a target e che, successivamente, erano stati sottoposti a trattamento in seconda linea con un altro TNFi oppure un IL-17i.
L’endpoint primario era rappresentato dalla sospensione del secondo farmaco biologico entro un anno.
La persistenza in terapia è stata analizzata con curve di Kaplan-Meier, mentre il rischio di sospensione è stato stimato con modelli di Cox, con aggiustamento multivariato, inverse probability of treatment weighting e IPTW con ulteriore aggiustamento per covariate.
Sono state effettuate, inoltre, analisi di sottogruppo in base al tipo di fallimento del primo TNFi. distinto in primario o secondario.
Risultati principali
Popolazione studiata
Lo studio ha incluso 1660 pazienti: 375 trattati con IL17i e 1285 con un secondo TNFi come seconda linea. Gli utilizzatori di IL17i erano mediamente in età più avanzata e con durata di malattia più lunga, presentavano meno ricoveri correlati all’axSpA nell’anno precedente ed erano più frequentemente affetti da psoriasi, mentre uveite e malattia infiammatoria intestinale erano più frequenti nel gruppo trattato con TNFi. Inoltre, nel gruppo di pazienti trattati con IL17i il fallimento primario del primo TNFi era meno frequente rispetto al gruppo che aveva effettuato il cycling ad un secondo TNFi.
Persistenza complessiva: differenze limitate
Considerata la coorte in toto, è emerso che l’analisi Kaplan-Meier non ha mostrato differenze significative nella persistenza complessiva in terapia tra IL17i e TNFi di seconda linea. Anche nei modelli di Cox aggiustati, il ricorso ad un secondo TNFi non è risultato associato in modo significativo ad una maggiore probabilità di sospensione rispetto ad un IL17i. Solo nei modelli pesati con IPTW è emerso un aumento modesto ma significativo del rischio di sospensione con TNFi, con hazard ratio pari a 1,22.
Il dato decisivo: fallimento primario del primo TNF
La differenza più interessante è emersa nei pazienti con fallimento primario del primo TNFi. In questo sottogruppo, gli IL17i hanno mostrato una persistenza significativamente migliore in terapia.
Il rischio di sospensione con un secondo TNFi rispetto ad un IL17i è risultato più elevato in tutte le principali analisi, con hazard ratio aggiustati compresi tra 1,54 e 2,11.
Anche l’analisi Kaplan-Meier ha confermava una persistenza in terapia più lunga con IL17i in questi pazienti.
Fallimento secondario: nessun vantaggio chiaro
Al contrario, tra i pazienti con fallimento secondario del primo TNFi non sono emerse differenze significative nel rischio di sospensione tra le due strategie. In questo gruppo, il cycling ad un altro TNFi e lo switch ad un IL17i sembrano offrire, pertanto, una persistenza sostanzialmente sovrapponibile nel primo anno.
Robustezza delle analisi
I risultati sono rimasti coerenti anche nelle analisi di sensibilità. In particolare, escludendo i casi con possibili sospensioni legate a eventi avversi e utilizzando definizioni alternative di fallimento primario a 3 o 6 mesi, il segnale favorevole agli IL17i nei non responder primari è rimasto sostanzialmente invariato.
Implicazioni cliniche
Questo studio suggerisce che, dopo il fallimento di un primo TNFi, la scelta della seconda linea di trattamento dovrebbe tenere conto del tipo di risposta avuta al primo farmaco biologico.
Se il problema è un fallimento primario, cioè una mancata risposta precoce, i dati sostengono maggiormente uno switch verso un meccanismo differente, in questo caso l’inibizione di IL-17, piuttosto che il passaggio ad un secondo TNFi.
Nei fallimenti secondari, invece, le due strategie sono apparse più comparabili tra loro.
Il valore pratico del lavoro consiste, quindi, nell’offrire un argomento a favore di una sequenza più personalizzata dei farmaci biologici nel trattamento dell’axSpA.
Gli autori dello studio, tuttavia, hanno tenuto a ricordare, comunque, i limiti tipici dei database amministrativi, inclusa l’assenza di misure cliniche dettagliate come ASDAS o CRP e l’impossibilità di definire con certezza tutte le ragioni della sospensione.
Per questi motivi, saranno utili nuove conferme di quanto osservato da studi prospettici e trial testa-a-testa.
Bibliografia
Jung YS et al. Persistence of IL-17 and TNF inhibitors following initial TNF inhibitor use in axial spondyloarthritis: a nationwide retrospective cohort study. Ther Adv Musculoskelet Dis. Published online February 23, 2026. doi:10.1177/1759720X261424367
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