Studio dimostra che l’impiego della risonanza magnetica cardiaca da stress (CMR) nei pazienti con angina ma senza ostruzioni coronariche consente di migliorare la diagnosi
Lo studio CorCMR, pubblicato su Nature Medicine, dimostra che l’impiego della risonanza magnetica cardiaca da stress (CMR) nei pazienti con angina ma senza ostruzioni coronariche consente di migliorare la diagnosi e la qualità di vita a un anno. L’aggiunta della valutazione funzionale mediante CMR all’angiografia ha permesso di rivedere la diagnosi in oltre la metà dei partecipanti e di ottenere un significativo beneficio clinico in termini di riduzione dei sintomi e di miglioramento dello stato di salute percepito.
L’autore senior Colin Berry, (Università di Glasgow), ha osservato che il dolore toracico è la seconda causa più comune per cui gli adulti visitano i pronto soccorso statunitensi — pari a 6,5 milioni di visite annuali. Una quota rilevante di questi pazienti viene sottoposta ad angiografia coronarica invasiva, ma in circa la metà dei casi non si riscontrano stenosi significative. Questa condizione, definita angina senza ostruzioni coronariche (ANOCA), lascia irrisolto il problema diagnostico e comporta incertezza clinica, con conseguente ripetizione di valutazioni e trattamenti.
Già il precedente trial CorMicA aveva mostrato come i test invasivi di funzione coronarica, associati all’angiografia, potessero modificare la gestione clinica e migliorare i sintomi nei pazienti con ANOCA. CorCMR ha posto la stessa domanda in una fase diversa del percorso assistenziale, ossia dopo l’angiografia, verificando se un approccio non invasivo basato sulla valutazione del flusso ematico miocardico potesse orientare la diagnosi e migliorare lo stato di salute.
Il peso clinico del dolore toracico
Durante il follow-up di 12 mesi, i questionari hanno evidenziato che modifiche terapeutiche mirate, un miglior controllo pressorio, l’adozione di terapie preventive e un incremento dell’attività fisica potevano tradursi in un miglioramento dello stato di salute. È stato sottolineato come studi di strategia clinica di questo tipo siano complessi da realizzare, ma fondamentali per colmare le lacune delle linee guida, che spesso trascurano questa categoria di pazienti, talvolta liquidata con l’affermazione che «non hanno nulla di sbagliato al cuore» solo perché il lume coronarico appare normale.
Disegno dello studio e popolazione arruolata
CorCMR ha coinvolto 250 pazienti con dolore toracico e coronarie non ostruite entro tre mesi dall’angiografia. L’età media era di 63,3 anni e il 50,4% erano donne. Il 17% presentava diabete, il 42% aveva una storia di ricovero per dolore toracico, il 22,4% era già stato sottoposto ad angiografia coronarica, il 16,4% a intervento di angioplastica e il 12% aveva avuto un infarto miocardico. Solo il 5,6% era stato sottoposto a test di funzione coronarica. Prima dell’arruolamento, il 97,6% era stato classificato dal cardiologo come affetto da dolore toracico non cardiaco.
Tutti i partecipanti hanno eseguito una CMR da stress con adenosina, finalizzata alla valutazione della perfusione miocardica. I pazienti e i team clinici erano inizialmente ciechi ai risultati aggiuntivi forniti dalla CMR rispetto all’angiografia. La randomizzazione ha previsto un gruppo di intervento, in cui la diagnosi e la terapia erano guidate dai dati CMR, e un gruppo di controllo, gestito sulla base della sola angiografia.
Risultati principali
La riclassificazione diagnostica, endpoint primario dello studio, si è verificata nel 53% dei pazienti. L’angina microvascolare è risultata la diagnosi più frequente (51%), seguita dal dolore toracico non cardiaco (47%), da altre diagnosi (1,6%) e dall’angina vasospastica (0,4%). Nessun paziente presentava malattia coronarica ostruttiva.
Il punteggio medio del Seattle Angina Questionnaire a 12 mesi è stato di 70,9 nel gruppo di intervento e di 52,1 nel gruppo di controllo. La variazione rispetto al basale è stata di +21,7 nel gruppo CMR e di -0,8 nel gruppo controllo, con una differenza media aggiustata di 20,9. Anche il punteggio EQ-5D-5L ha mostrato un miglioramento significativo nel gruppo CMR (differenza media aggiustata 0,9). Inoltre, i pazienti gestiti con CMR hanno assunto più frequentemente farmaci antianginosi (84% vs 64%), aspirina (77% vs 56%) e statine (82% vs 62%). Non si sono verificati eventi avversi correlati all’esame di risonanza magnetica da stress.
È stato osservato che i risultati erano sovrapponibili tra uomini e donne, ma di particolare rilevanza per le pazienti di sesso femminile, nelle quali il dolore toracico da disfunzione microvascolare è più comune. Gli autori hanno concluso che, nei casi sospetti di ANOCA, l’angiografia coronarica dovrebbe essere sempre accompagnata da un test funzionale, invasivo o non invasivo.
Implicazioni cliniche e prospettive
Secondo la discussione dello studio, l’ANOCA non rappresenta una condizione benigna, ma è associata a un aumento del rischio di eventi e a costi sanitari più elevati. Le linee guida statunitensi già raccomandano con classe 2a sia i test invasivi sia quelli non invasivi, mentre in Europa la risonanza magnetica cardiaca ha una raccomandazione di classe IIb. La scelta del test dovrebbe essere guidata dalle competenze locali e dalla disponibilità delle strutture.
Alla luce dei risultati del CorMicA e ora del CorCMR, appare evidente che la definizione accurata degli endotipi clinici—angina microvascolare, angina vasospastica, forme combinate o dolore toracico non cardiaco—e il loro collegamento a una terapia mirata consentono di migliorare i sintomi e la qualità di vita a un anno.
In sintesi, lo studio CorCMR ha mostrato come la risonanza magnetica cardiaca da stress, integrata al percorso diagnostico dopo angiografia, possa rappresentare uno strumento efficace per affinare la diagnosi e ottimizzare il rapporto rischio/beneficio della terapia nei pazienti con angina senza ostruzioni coronariche.
Bibliografia
Bradley CP, McKinley G, Orchard V, et al. Endotyping-informed therapy for patients with chest pain and no obstructive coronary artery disease: a randomized trial. Nat Med. 2025;Epub ahead of print. leggi