In pazienti con fibrillazione atriale ad alto rischio sia di ictus sia di sanguinamento, l’occlusione dell’auricola sinistra (LAAO) non ha dimostrato una non inferiorità rispetto alla terapia medica standard
Secondo quanto presentato al congresso Scientific Sessions 2025 dell’American Heart Association, lo studio CLOSURE-AF ha evidenziato che nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) ad alto rischio sia di ictus sia di sanguinamento, l’occlusione dell’auricola sinistra (LAAO) non ha dimostrato una non inferiorità rispetto alla terapia medica standard, che include l’uso di anticoagulanti. Il tasso di incidenza cumulativa dell’endpoint primario, composto da ictus, embolia sistemica, morte cardiovascolare o non spiegata e sanguinamento maggiore, è risultato significativamente più elevato nel gruppo sottoposto a LAAO rispetto a quello trattato con terapia medica.
Obiettivi e contesto dello studio
Lo studio CLOSURE-AF è stato concepito per colmare una lacuna di evidenze cliniche riguardanti l’efficacia della LAAO in una popolazione ad alto rischio, in cui le linee guida statunitensi e europee attribuiscono alla procedura una raccomandazione di classe IIb, rispettivamente con livello di evidenza B e C. Tale debolezza nella raccomandazione ha motivato l’avvio della sperimentazione, come sottolineato da Ulf Landmesser, (Deutsches Herzzentrum Charité, Berlin, Germany), che ha presentato i risultati dello studio. Egli ha dichiarato che i dati ottenuti potrebbero indurlo a modificare la propria pratica clinica, ritenendo che i pazienti ad alto rischio non siano candidati ottimali per la procedura.
Disegno dello studio e caratteristiche della popolazione
CLOSURE-AF ha arruolato 912 pazienti, con età mediana di 79,1 anni e una prevalenza femminile del 38,6%, in 42 centri distribuiti in Germania. Tutti i partecipanti presentavano un elevato rischio tromboembolico, definito da un punteggio CHA2DS2-VASc ≥ 2, e un aumentato rischio emorragico, identificato da un punteggio HAS-BLED ≥ 3, da una storia di sanguinamento o da insufficienza renale cronica con filtrato glomerulare stimato compreso tra 15 e 29 mL/min/1,73m². I punteggi medi erano pari a 5,2 per CHA2DS2-VASc e 3,0 per HAS-BLED.
I pazienti sono stati randomizzati, con stratificazione per centro, a ricevere LAAO (principalmente con dispositivi Amplatzer Amulet o Watchman FLX) oppure terapia medica standard, comprendente anticoagulazione se ritenuta idonea. La maggior parte dei soggetti nel gruppo di controllo ha ricevuto un anticoagulante orale diretto. Nel gruppo LAAO, inizialmente prevaleva la doppia terapia antiaggregante, successivamente ridotta a singola dopo tre mesi. Il follow-up ha avuto una durata mediana di tre anni.
Esiti clinici e analisi dei risultati
A sei anni, l’occlusione dell’auricola sinistra non ha raggiunto la soglia di non inferiorità rispetto alla terapia medica standard per l’incidenza cumulativa dell’endpoint primario. L’incidenza è stata pari a 16,83 eventi per 100 anni-persona nel gruppo LAAO, contro 13,27 nel gruppo di controllo, con un hazard ratio aggiustato di 1,28 (IC 95%: 1,01–1,62), a favore della terapia medica. Sebbene ciascun componente dell’endpoint composito si sia verificato con frequenza simile nei due gruppi, lo studio non era sufficientemente potenziato per analizzare separatamente tali esiti. Una quota significativa dei sanguinamenti nel gruppo LAAO è risultata periprocedurale, mentre la differenza complessiva tra i gruppi è stata attribuita principalmente alla mortalità cardiovascolare.
Jeff Healey, (McMaster University, Hamilton, Canada), discussant dello studio, ha osservato che l’occlusione dell’auricola sinistra è ampiamente utilizzata nei pazienti con FA, in quanto l’anticoagulazione orale, pur essendo efficace, viene spesso interrotta a causa di episodi emorragici. Tuttavia, ha sottolineato che finora i dati derivanti da studi randomizzati controllati sono stati limitati, soprattutto perché i pazienti con storia di sanguinamento vengono frequentemente esclusi dalle sperimentazioni.
Considerazioni sulla pratica clinica e prospettive future
Andrew Goldsweig (University of Massachusetts-Baystate, Springfield) ha commentato che la popolazione ad alto rischio inclusa nello studio riflette quella comunemente osservata nella pratica clinica e rispecchia i profili dei pazienti coinvolti in studi contemporanei come Amulet IDE, PRAGUE-17 e CONFORM. Ha precisato che CLOSURE-AF non deve essere interpretato come un segnale negativo nei confronti della LAAO, ma piuttosto come un’indicazione che lo studio non rappresenta la pratica attuale. L’arruolamento è iniziato nel 2018, in un periodo in cui gli operatori avevano minore esperienza e veniva utilizzata una varietà di dispositivi, alcuni dei quali oggi non più in commercio. Secondo Goldsweig, se il trial fosse condotto oggi con dispositivi di ultima generazione, i risultati potrebbero essere differenti.
Ha inoltre evidenziato che, nella valutazione della LAAO per un singolo paziente, è fondamentale bilanciare il rapporto rischio/beneficio, considerando che il vantaggio nella prevenzione dell’ictus e del sanguinamento deve superare il rischio di complicanze procedurali. Un follow-up più prolungato potrebbe fornire ulteriori informazioni, poiché gli eventi emorragici tendono ad accumularsi nei pazienti che continuano la terapia anticoagulante, potenzialmente svantaggiando la terapia medica rispetto alla LAAO.
Infine, sono attesi nuovi dati da studi in popolazioni con profili di rischio differenti, tra cui CHAMPION-AF e CATALYST nei pazienti a basso rischio, e LAAOS-4 nei soggetti a rischio molto elevato, che potrebbero contribuire a definire con maggiore precisione il ruolo della LAAO nella gestione della fibrillazione atriale.
Bibliografia:
Landmesser U, Skurk C, Kirchhof P, et al. Catheter-based left atrial appendage CLOSURE in patients with atrial fibrillation at high risk of stroke and bleeding as compared to best medical therapy: Rationale and design of the prospective randomized CLOSURE-AF trial. Am Heart J. 2025 Sep 12;292:107273. doi: 10.1016/j.ahj.2025.09.005. Epub ahead of print. leggi