Una strategia terapeutica di un solo mese con anticoagulante orale diretto e inibitore P2Y12 nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a PCI si è dimostrata non inferiore alla terapia di 1 anno
Secondo quanto riportato nello studio OPTIMA-AF, presentato alle Scientific Sessions 2025 dell’American Heart Association, una strategia terapeutica di un solo mese con anticoagulante orale diretto e inibitore P2Y12 nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a PCI si è dimostrata non inferiore sul piano dell’efficacia rispetto alla terapia prolungata di dodici mesi, con una significativa riduzione degli eventi emorragici.
Lo studio ha affrontato una questione clinica di rilievo: la gestione della terapia antitrombotica nei pazienti con fibrillazione atriale che necessitano di intervento coronarico percutaneo. In tale contesto, la necessità di combinare anticoagulazione orale e terapia antipiastrinica comporta un aumento del rischio emorragico, rendendo cruciale il bilanciamento tra prevenzione degli eventi tromboembolici e sicurezza ematica.
OPTIMA-AF ha esplorato l’ipotesi che una durata ridotta della doppia terapia potesse mantenere l’efficacia clinica, riducendo al contempo gli eventi avversi emorragici.
Disegno dello studio e caratteristiche della popolazione arruolata
Il trial è stato condotto in Giappone, coinvolgendo 75 centri e arruolando 1.088 pazienti con fibrillazione atriale e malattia coronarica stabile (angina stabile, angina instabile o ischemia miocardica silente, escludendo l’infarto miocardico). L’età media era di 75 anni e il 79% dei partecipanti era di sesso maschile. Tutti i pazienti avevano indicazione a PCI e sono stati sottoposti all’impianto di uno stent medicato con everolimus, con guida OCT o IVUS nella quasi totalità dei casi.
I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere una doppia terapia antitrombotica per un mese, seguita da monoterapia con anticoagulante orale diretto, oppure a proseguire la doppia terapia per dodici mesi. L’aggiunta di aspirina era consentita per un massimo di un mese, a discrezione del medico curante. Il punteggio CHA2DS2-VASc mediano era pari a 4. Al momento della dimissione, il P2Y12 inibitore prescritto era clopidogrel in circa metà dei pazienti e prasugrel negli altri. L’aspirina è stata somministrata a circa il 5% dei partecipanti. Il DOAC più utilizzato è stato edoxaban, prescritto nel 47% dei casi.
Efficacia clinica e sicurezza emorragica: analisi dettagliata degli esiti
L’endpoint primario di efficacia era un composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico, trombosi dello stent definita, ictus o embolia sistemica. Il tasso di eventi a un anno è stato pari al 5,4% nel gruppo con terapia breve e al 4,5% nel gruppo con terapia prolungata, con una differenza assoluta dello 0,9% (IC 95% da -1,7% a 3,5%), rientrante nel margine di non inferiorità del 5% (P = 0,002), ha detto Yohei Sotomi, dell’Università di Osaka (Giappone). Non sono emerse differenze significative nei singoli componenti dell’endpoint tra i due gruppi.
Una volta dimostrata la non inferiorità sull’efficacia, è stata testata la superiorità sull’endpoint primario di sicurezza, rappresentato dai sanguinamenti maggiori o clinicamente rilevanti non maggiori secondo i criteri ISTH. La terapia breve ha mostrato un vantaggio significativo (HR 0,50; IC 95% 0,31–0,80), con un’incidenza di eventi emorragici pari al 4,8% contro il 9,5% nel gruppo con terapia prolungata (P = 0,004). L’analisi dei sottogruppi ha confermato la coerenza dei risultati, anche in relazione al punteggio CHA2DS2-VASc.
Limiti metodologici e considerazioni sulla generalizzabilità
Gli autori dello studio hanno riconosciuto alcune limitazioni, tra cui il disegno open-label e l’impiego sistematico di imaging intracoronarico, che potrebbe aver influenzato positivamente gli esiti procedurali. Inoltre, la popolazione arruolata era omogenea e composta esclusivamente da pazienti dell’Asia orientale, i quali presentano profili di rischio ischemico ed emorragico differenti rispetto ad altre popolazioni. Un ulteriore limite è rappresentato dal tasso di eventi inferiore rispetto alle previsioni iniziali, condizione che ha facilitato il raggiungimento della non inferiorità.
Durante la discussione ufficiale, è stato osservato un incremento numerico della mortalità per tutte le cause nel gruppo con terapia breve (4,1% contro 3,0%), elemento che ha suscitato riflessioni sulla necessità di ulteriori dati. È stato inoltre evidenziato che la differenza nell’endpoint di sicurezza è stata guidata principalmente dalla riduzione dei sanguinamenti non maggiori clinicamente rilevanti, senza variazioni significative nei sanguinamenti maggiori.
Implicazioni per la pratica clinica e prospettive future
Le linee guida statunitensi sulla fibrillazione atriale raccomandano l’uso preferenziale dei DOAC rispetto agli antagonisti della vitamina K, in associazione alla terapia antipiastrinica nei pazienti sottoposti a PCI, con sospensione precoce dell’aspirina e prosecuzione del trattamento con DOAC e inibitore P2Y12 per ridurre il rischio emorragico.
Alla luce dei risultati di OPTIMA-AF, è plausibile che la doppia terapia con anticoagulante orale e inibitore P2Y12 continui a essere utilizzata per dodici mesi nei pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a PCI. Per i pazienti senza ACS, invece, si prevede un’adozione crescente di strategie di de-escalation, già contemplate dalle linee guida, con possibilità di limitare la durata della doppia terapia a 1–3 mesi in base al quadro clinico e al profilo emorragico individuale.
In conclusione, lo studio OPTIMA-AF fornisce evidenze solide a favore di un approccio terapeutico più breve nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a PCI, in assenza di sindrome coronarica acuta, contribuendo alla definizione di strategie personalizzate che ottimizzino il rapporto rischio/beneficio. Tuttavia, la necessità di conferme in popolazioni più eterogenee e con studi adeguatamente dimensionati rimane un elemento imprescindibile per una revisione delle raccomandazioni cliniche su larga scala.
Fonte:
Sotomi Y. Short dual antithrombotic therapy after PCI in patients with atrial fibrillation: OPTIMA-AF trial. Presented at: AHA 2025. November 8, 2025. New Orleans, LA.