L’aggiunta di glucocorticoidi (GC) a basso dosaggio alle cure standard per la polmonite acquisita in comunità (CAP) è risultata associata ad un rischio di decessi inferiore
L’aggiunta di glucocorticoidi (GC) a basso dosaggio alle cure standard per la polmonite acquisita in comunità (CAP) è risultata associata ad un rischio di decessi inferiore rispetto alle sole cure standard, secondo quanto emerso dallo studio randomizzato SONIA condotto in Kenya, pubblicato su NEJM (1).
Nell’editoriale di accompagnamento al lavoro (2), gli estensori del commento hanno ribadito come “…la differenza assoluta in termini di mortalità, pari al 3,4%, rappresenti un grande risultato in un’area geografica dove la mortalità per polmonite è ancora elevata”, suffragando l’impiego dei GC nelle aree economicamente svantaggiate.
Razionale e obiettivi dello studio
La CAP rappresenta una delle principali cause di complicanze e mortalità a livello mondiale. Il tasso di letalità della CAP nell’Africa subsahariana è da tre a cinque volte superiore rispetto ai Paesi ad alto reddito, nonostante l’età media dei pazienti sia molto più bassa.
I GC sono stati proposti come terapia aggiuntiva per la CAP grazie ai loro effetti immunomodulatori. Studi e revisioni recenti su pazienti in terapia intensiva hanno mostrato una riduzione della mortalità, ma i risultati restano incerti poiché altri studi non hanno evidenziato benefici.
Alcune linee guida raccomandano l’impiego dei GC in gruppi selezionati, ma i rischi e i vantaggi nelle aree economicamente svantaggiate del globo, come l’Africa subsahariana, non sono chiari. Studi precedenti hanno coinvolto pazienti più anziani e senza comorbidità comuni nella regione, come HIV e tubercolosi. Inoltre, il ritardo nell’accesso alle cure e la limitata capacità diagnostica possono ridurre l’efficacia del trattamento. La scarsità di unità di terapia intensiva limita infine la gestione dei casi gravi e degli effetti avversi.
Per tutti questi motivi, è stato condotto in Kenya lo studio randomizzato SONIA, per valutare efficacia e sicurezza dei GC a basso dosaggio nei pazienti adulti ricoverati per CAP.
Disegno dello studio
I ricercatori hanno incluso nello studio pazienti adulti ricoverati nei reparti di medicina generale con diagnosi di CAP e senza una chiara indicazione per l’impiego di GC nel trattamento. Si è trattato di un trial pragmatico, cioè uno studio clinico progettato per valutare l’efficacia di un trattamento nelle reali condizioni della pratica clinica, includendo pazienti e contesti più rappresentativi rispetto ai tradizionali studi sperimentali.
I pazienti sono stati arruolati nello studio entro 48 ore dal ricovero. L’età mediana era di 53 anni, il 46,3% erano donne e il 37,1% presentava un livello di saturazione di ossigeno inferiore al 90% al momento dell’ammissione ospedaliera. Questi sono stati randomizzati, secondo un rapporto 1:1, a trattamento con le cure standard più GC a basso dosaggio oppure solo con le cure standard.
Le cure standard comprendevano un ciclo di antibiotici beta-lattamici e macrolidi, scelti dal medico curante. I pazienti del gruppo GC sono stati sottoposti a trattamento con una dose giornaliera di uno dei cinque corticosteroidi disponibili localmente (desametasone, idrocortisone, metilprednisolone, prednisolone o prednisone) per 10 giorni.
L’endpoint primario era rappresentato dalla morte per qualsiasi causa entro 30 giorni dall’arruolamento. I ricercatori hanno inoltre valutato la mortalità ai giorni 7, 14 e 21, oltre agli outcome di sicurezza. L’analisi “intention-to-treat” ha incluso tutti i pazienti randomizzati.
Risultati principali
Su un totale di 2.180 pazienti eleggibili all’analisi “intention-to-treat”, il 22,6% di quelli del gruppo trattato con GC è deceduto entro 30 giorni, rispetto al 26% del gruppo che ha ricevuto solo le cure standard (HR:0,84; IC95%: 0,73-0,97; P=0,02).
Inoltre, il rischio di decesso a 7, 14 e 21 giorni dopo il reclutamento nello studio è risultato in linea con quanto osservato relativamente all’outcome primario.
Safety
Dei 211 eventi avversi (AE) segnalati nel gruppo trattato con GC, il 29,4% è stato ritenuto correlato al trattamento stesso. Gli AE più comuni in questo gruppo sono stati la tubercolosi polmonare (16,1%) e l’iperglicemia (16,6%). Nel gruppo sottoposto alle sole cure standard sono stati riportati 174 eventi avversi, tra i quali i più frequenti sono risultati la tubercolosi polmonare (20,1%) e l’insufficienza renale acuta (8%).
Sono stati osservati 96 AE gravi, i più comuni dei quali erano la progressione verso una CAP grave nel 20% dei pazienti del gruppo GC e nel 9,8% di quelli del gruppo cure standard. A questo riguardo, i ricercatori hanno interpretato il dato della maggiore progressione verso la CAP grave dei pazienti sottoposti a trattamento con GC non come un effetto diretto dannoso di questi farmaci, bensì come un possibile riflesso delle caratteristiche della popolazione studiata e dei limiti metodologici legati al contesto clinico africano.
La percentuale di eventi avversi gravi dovuti a iperglicemia nel gruppo glucocorticoidi è stata pari all’8,9%.
Implicazioni cliniche
Nel complesso, lo studio SONIA ha mostrato che l’aggiunta di GC alle cure standard entro 48 ore dal ricovero riduce il rischio di morte per qualsiasi causa nei pazienti con CAP rispetto alle sole cure standard. Sebbene l’effetto osservato (HR: 0,84) sia risultato inferiore a quello riportato in studi precedenti condotti in Francia, Egitto e in una metanalisi internazionale, i risultati confermano l’efficacia dei GC nella gestione della CAP.
A differenza di molti studi precedenti, che si erano concentrati su pazienti ricoverati in terapia intensiva, questo trial ha valutato l’impatto del trattamento in reparti non intensivi, fornendo dati più rappresentativi dei contesti clinici africani.
La ricerca, condotta su un ampio campione proveniente da diversi centri, dimostra che i GC possono costituire un intervento a basso costo e di facile applicazione per ridurre l’elevata mortalità associata alla CAP nell’Africa subsahariana.
L’effetto favorevole, unito a una buona tollerabilità e a un profilo di sicurezza accettabile – con l’iperglicemia come effetto collaterale principale ma gestibile – rafforza l’idea che l’impiego di GC possa essere integrato nelle strategie terapeutiche in contesti economicamente svantaggiati.
Limiti dello studio
Il trial presenta diversi limiti che ne influenzano l’interpretazione e che vanno considerati per la messa a punto di studi di conferma.
Innanzitutto, la popolazione arruolata era molto eterogenea, a causa delle limitate capacità diagnostiche e terapeutiche dei centri coinvolti, il che rende difficile confrontare i risultati con quelli di studi condotti in contesti più strutturati o identificare con precisione i sottogruppi che hanno tratto maggiore beneficio.
L’assenza di una stratificazione dei pazienti in base alla gravità della polmonite o ad altri fattori prognostici può aver attenuato l’effetto osservato del trattamento.
Inoltre, il tempo effettivo di inizio della terapia con GC non è stato registrato, e l’impiego prevalente di formulazioni orali limita il confronto con studi che impiegavano la via endovenosa.
Da ultimo, il disegno open-label potrebbe aver introdotto bias nelle valutazioni cliniche, sebbene l’endpoint di mortalità riduca parzialmente questo rischio.
Bibliografia
1) Lucinde RK, et al “A pragmatic trial of glucocorticoids for community-acquired pneumonia” N Engl J Med 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2507100.
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2) Kwizera A et al “Glucocorticoids for pneumonia in Africa — old therapy, new context” N Engl J Med 2025; DOI: 10.1056/NEJMe2514533.
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