Sono state presentate al congresso ERS dal prof. Stefano Aliberti (Humanitas University, Milano) e dal prof. James D Chalmers (University of Dundee, UK) le linee guida pratiche ERS per la gestione delle bronchiectasie nell’adulto
Sono state presentate al congresso ERS dal prof. Stefano Aliberti (Humanitas University, Milano) e dal prof. James D Chalmers (University of Dundee, UK) le linee guida pratiche ERS per la gestione delle bronchiectasie nell’adulto.
Queste nuove raccomandazioni, pubblicate sulla rivista European Respiratory Journal in concomitanza con la loro presentazione al congresso, rappresentano un passo avanti significativo per clinici, ricercatori e, soprattutto, per i pazienti.
Al loro interno, infatti, sono passate in rassegna le evidenze più recenti e vengono offerte indicazioni più chiare sugli standard diagnostici, sui percorsi terapeutici ottimizzati, sugli approcci multidisciplinari alla cura e sulle strategie centrate sul paziente per migliorare gli outcome.
Le bronchiectasie rappresentano la terza patologia respiratoria cronica dopo asma e BPCO, ma restano ancora poco conosciute; grazie a queste nuove linee guida si dispone ora di uno strumento prezioso per uniformare la presa in carico e favorire migliori risultati di salute in tutta Europa.
Cenni di implementazione del documento
Le bronchiectasie rappresentano una condizione respiratoria cronica, la cui fisiopatologia si basa sul concetto di “vortice vizioso” – un’interazione di infiammazione, infezione, disfunzione epiteliale e danno polmonare.
Questi quattro elementi rappresentano i principali target terapeutici alla base della gestione dei pazienti che ne sono affetti.
Il documento è stato sviluppato seguendo la metodologia GRADE (utilizzata da tempo da ERS per l’implementazione delle raccomandazioni, ed è stata il frutto del lavoro di un gruppo internazionale di esperti provenienti da 13 paesi e 4 continenti, inclusi alcuni membri in qualità di rappresentanti dei pazienti.
Per la rassegna della letteratura iniziale, sono state formulate 8 domande PICO (PQ) (NdR:(Population, Intervention, Comparison, Outcome) e 3 domande narrative (NQ).
La qualità dell’evidenza scientifica è stata classificata da molto bassa a elevata, mentre le raccomandazioni implementate (per le quali era necessario il raggiungimento di un livello di consenso pari almeno al 70% dei membri del board) sono state definite come “forti” e “condizionali”, con relative indicazioni favorevoli o contrarie.
Le aree principali analizzate sono state le seguenti: eziologia della bronchiectasia (NQ1), trattamento antibiotico (PQ3-PQ5), trattamento non antibiotico (PQ2, PQ7), fisioterapia (PQ1, PQ8), eradicazione delle infezioni (PQ6), gestione delle esacerbazioni (NQ2) e progressione della malattia (NQ3).
Trattandosi di un documento molto corposo, i 2 relatori hanno cercato di fare sintesi, affrontando le tematiche trattate per argomento (screening, diagnosi, terapia farmacologica).
Di seguito, formiamo alcuni highlight della presentazione al congresso del prof. Aliberti e del prof. Chalmers.
Eziologia delle bronchiettasie
Prima domanda narrativa: come identificare le cause sottostanti e come valutare gravità, comorbidità e altri aspetti trattabili?
La raccomandazione del panel (forte, con evidenza moderata) è che la gestione dei pazienti con bronchiectasie includa:
- test standardizzati per identificare l’eziologia,
- valutazione di gravità, attività di malattia e rischio di esiti negativi,
- identificazione di comorbidità e condizioni trattabili associate.
Entrando nello specifico, tutti i pazienti con malattia clinicamente significativa dovrebbero essere sottoposti ad esami quali:
- emocromo completo,
- elettroforesi sierica,
- screening totale per Aspergillus,
- immunoglobuline sieriche,
- esame dell’espettorato per NTM.
Altri test vanno personalizzati in base alla storia clinica e alle caratteristiche radiologiche (es. test del sudore o analisi genetica CFTR in caso di esordio precoce, bronchiectasie ai lobi superiori, rinosinusite cronica, infezioni da Pseudomonas o Staphylococcus aureus).
Per fare alcuni esempi di personalizzazione dei test, si dovrebbe ricorrere a:
- broncoscopia se la TC suggerisce NTM o ostruzioni,
- screening per PCD (discinesia ciliare primaria) se c’è distress respiratorio neonatale, situs inversus o infertilità,
- test per malattie autoimmuni e valutazione reumatologica in presenza di sintomi sistemici,
- dosaggio alfa-1 antitripsina in caso di enfisema basale, BPCO precoce o epatopatie inspiegabili,
- test immunologici in caso di infezioni respiratorie ricorrenti o bronchiectasie diffuse bilaterali.
In tutti i pazienti con nuova diagnosi, si dovrebbe calcolare il Bronchiectasis Severity Index, per stimare rischio di complicanze future.
Rischi elevati sono associati a condizioni quali BPCO concomitante, PCD, artrite reumatoide, infezione da Pseudomonas, frequenti esacerbazioni, Aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) e infezioni da NTM.
Devono essere valutate sistematicamente comorbidità cardiovascolari, osteoporosi, disturbi d’ansia e depressione, rinosinusite e malattia da reflusso gastroesofageo. Queste valutazioni devono essere ripetute longitudinalmente, soprattutto nei pazienti con deterioramento clinico.
Tecniche di drenaggio delle vie aeree (airway clearance)
Prima domanda PICO: vanno usate le tecniche di drenaggio delle vie aeree nei pazienti adulti con bronchiectasie?
Il panel raccomanda fortemente che i pazienti con bronchiectasie vengano istruiti su tecniche di disostruzione bronchiale, nonostante l’evidenza sia molto bassa. Questo perché:
- sono a basso costo
- sono autogestibili
- sono ampiamente accessibili
- sono ben accettate dai pazienti.
Ribadisce il concetto ai nostri microfoni il prof. Aliberti: “La tecnica di disostruzione bronchiale rappresenta il trattamento più importante, raccomandato con forza dal panel delle linee guida. Deve essere eseguita quotidianamente, anche a domicilio, perché ha un profilo di costo-efficacia molto favorevole. È la base della terapia: solo dopo aver ottimizzato la fisioterapia respiratoria si può valutare l’aggiunta di altri interventi”.
Le evidenze mostrano un miglioramento della qualità di vita correlata allo stato di salute, misurata con questionari specifici come il Leicester Cough Questionnaire e il St. George Respiratory Questionnaire.. Le tecniche vanno insegnate da fisioterapisti respiratori, ma in assenza di questi, qualunque operatore sanitario dovrebbe supportare il paziente. Non esiste superiorità di una tecnica rispetto a un’altra: la scelta va personalizzata.
Trattamento mucolitico (mucoattivi)
Seconda domanda PICO: vanno utilizzati i farmaci mucolitici nei pazienti adulti con bronchiectasie?
A tal riguardo, una prima raccomandazione suggerisce il ricorso ai farmaci mucoattivi nei pazienti con bronchiectasici nei quali le tecniche di drenaggio delle vie aeree non sono state in grado di controllare la sintomatologia (raccomandazione condizionale, livello molto basso di evidenza).
Una seconda raccomandazione, invece, suggerisce di non somministrare DNAse ricombinanti nei pazienti bronchiectasici (raccomandazione condizionale, livello molto basso di evidenza).
In particolare, la scelta del mucolitico deve essere guidata da comorbidità, tollerabilità e carico terapeutico del paziente. Gli studi clinici mostrano risultati variabili, ma alcuni dimostrano miglioramenti nella qualità della vita e nei sintomi respiratori.
Riabilitazione polmonare
Ottava domanda PICO: bisogna ricorrere alla riabilitazione polmonare nei pazienti adulti con bronchiectasia?
I pazienti con dispnea o ridotta capacità di esercizio dovrebbero ricevere riabilitazione polmonare (raccomandazione forte, livello di evidenza molto basso).
Spiega il prof. Aliberti: “La riabilitazione polmonare può migliorare capacità respiratoria e motoria nei pazienti con dispnea o scarso controllo dei sintomi. Migliora lo stato funzionale generale, anche se gli effetti potrebbero essere limitati nel tempo: servono studi di follow-up più lunghi”.
A tal riguardo, molti studi evidenziano miglioramenti significativi nella capacità di esercizio, misurata tramite il test del cammino di 6 minuti (6MWD). Tuttavia, permangono incertezza sull’efficacia a medio-lungo termine; di qui la necessità di attendere i risultati di studi ulteriori.
Gestione delle esacerbazioni
Seconda domanda narrativa: quali test e interventi sono attualmente raccomandati/utilizzati per gestire le esacerbazioni?
Nel documento viene introdotta, in primis una definizione di esacerbazione e di esacerbazione grave:
- per esacerbazione si intende un peggioramento dei sintomi abituali oltre la variabilità giornaliera, che richiede modifica della terapia
- per esacerbazione grave si intende un peggioramento dei sintomi abituali oltre la variabilità giornaliera che necessita di ospedalizzazione o terapia antibiotica endovenosa.
I pazienti possono manifestare sintomi diversi quali wheezing, malessere, dolore toracico, che è importante riconoscere.
Una raccomandazione condizionale, con livello molto basso di evidenze, indica i test diagnostici da eseguire in presenza di episodi di riacutizzazione.
Nello specifico:
- si raccomanda il prelievo di espettorato per esame microbiologico prima di iniziare antibiotici
- in caso di fallimento terapeutico, ripetere esame colturale per adattare la terapia
- gli antibiotici devono essere scelti sulla base di precedenti colture, sensibilità locali e gravità clinica
- la durata standard dovrebbe essere pari a 14 giorni, soprattutto in esacerbazioni gravi o infezioni da Pseudomonas
- cicli di antibioticoterapia più brevi possono essere appropriati in casi lievi o con risposta clinica precoce
- non bisogna dimenticare di adattare la fisioterapia respiratoria durante l’esacerbazione
- è fondamentale discutere con il paziente un piano di autogestione per anticipare il trattamento e migliorare gli outcome
Paziente in peggioramento
Terza domanda narrativa: Quali esami o trattamenti sono attualmente raccomandati in un paziente con bronchiectasia in rapido peggioramento in termini di sintomi o esacerbazioni?
L’ERS ha introdotto in queste nuove raccomandazioni la definizione di “paziente in peggioramento”.
Spiega Aliberti: “Il paziente che peggiora – con più riacutizzazioni, perdita di funzionalità respiratoria o aggravamento dei sintomi – deve essere riconosciuto precocemente. In questi casi bisogna rivalutare eziologia, comorbidità, imaging e microbiologia, ed è fondamentale inviare il paziente a un centro esperto perché il rischio di un outcome negativo è alto”.
Una raccomandazione condizionale, con livello molto basso di evidenze, sulla base della proposta di un acronimo “RAPID” per guidare la gestione: Recognize (riconoscere), Refer (riferire), Assess (valutare), Perform (eseguire indagini), Initiate (iniziare trattamento), Deal with complications (gestire complicanze), suggerisce i seguenti interventi:
- identificare aumento di frequenza/severità delle esacerbazioni, peggioramento sintomi o declino rapido della funzione polmonare
- rivalutazione completa e modifica terapia
- controllo dell’aderenza alla fisioterapia respiratoria.
- ricerca di cause sottostanti diverse dalla bronchiectasia primaria, come infezioni da NTM o ABPA (aspergillosi broncopolmonare allergica)
- ripetizione TAC torace e coltura espettorato
- referral a centri specialistici in bronchiectasia se non già in carico
- approccio terapeutico basato sui tratti trattabili, con ottimizzazione della clearance, mucolitici, eradicazione di Pseudomonas, broncodilatazione, possibile impiego di steroidi inalatori
- supporto con riabilitazione polmonare, ossigenoterapia o ventilazione non invasiva in caso di insufficienza respiratoria cronica o acuta
- considerare resezioni polmonari in casi selezionati con malattia localizzata refrattaria a terapia medica e fisioterapica
- valutare il trapianto polmonare in pazienti con progressione della malattia nonostante trattamento ottimale
Antibiotici inalatori a lungo termine
Terza domanda PICO: vanno utilizzati gli antibiotici inalatori a lungo termine nei pazienti adulti con bronchiectasia?
A tal riguardo, una prima raccomandazione forte e livello moderato di evidenza invita a ricorrere agli antibiotici inalatori a lungo termine nei pazienti a rischio elevato di esacerbazioni e infezione cronica con Pseudomonas aeruginosa.
Una seconda raccomandazione condizionale e a livello moderato di evidenza suggerisce di utilizzare gli antibiotici inalatori a lungo termine nei pazienti a rischio elevato di esacerbazioni e infezione cronica da patogeno diverso da P. aeruginosa.
Spiega Aliberti: “La terapia antibiotica resta centrale. Una delle principali novità è che il trattamento a lungo termine, sia con antibiotici inalatori sia con macrolidi (v.avanti), è riservato ai pazienti ad alto rischio di riacutizzazioni nonostante fisioterapia e gestione ottimizzata della malattia. Parliamo di chi ha almeno due riacutizzazioni l’anno, una ospedalizzazione o anche una sola riacutizzazione con forte impatto sulla qualità di vita. In caso di isolamento di Pseudomonas aeruginosa, il trattamento di lungo termine può essere valutato”.
L’obiettivo chiave è definire correttamente i pazienti ad alto rischio: nelle nuove raccomandazioni, si abbassa la soglia a due o più esacerbazioni all’anno o a una esacerbazione grave che richiede ospedalizzazione, includendo anche pazienti con sintomi quotidiani severi.
Gli antibiotici inalatori hanno dimostrato una riduzione del 20% delle esacerbazioni totali e quasi il 50% delle esacerbazioni severe, senza effetti avversi maggiori, anche se si è osservato un aumento della resistenza antimicrobica, il cui impatto clinico non è ancora chiaro.
Terapia a lungo termine con macrolidi
Quarta domanda PICO: vanno utilizzati i macrolidi a lungo termine nei pazienti adulti con bronchiectasia?
In questo caso, vi è una raccomandazione forte e a moderato livello di evidenza che invita all’impiego dei macrolidi a lungo termine nei pazienti a rischio elevato di esacerbazioni nonostante le cure standard.
I macrolidi a lungo termine, dunque, rappresentano un’altra strategia chiave contro le esacerbazioni nei pazienti sopra indicati: questi farmaci hanno un effetto anti-infiammatorio e possono essere utili anche in assenza di infezione attiva.
È importante non prescriverli come monoterapia in pazienti con infezione da micobatteri non tubercolari (NTM) o a rischio elevato di NTM.
L’evidenza a supporto del loro impiego, è forte: meta-analisi mostrano una riduzione superiore al 50% delle esacerbazioni, miglioramento della qualità della vita e senza aumento significativo della resistenza antimicrobica nei trial. Tuttavia, va sempre valutato il bilancio rischio-beneficio e vanno monitorati gli effetti collaterali.
Antibiotici orali a lungo termine non macrolidi
Quinta domanda PICO: vanno utilizzati gli antibiotici orali a lungo termine non macrolidi nei pazienti adulti con bronchiectasia?
Il panel suggerisce in questo caso di non ricorrere a questi antibiotici come trattamento di prima linea nei pazienti con bronchiectasia e rischio elevato di esacerbazione (raccomandazione condizionale, livello di evidenza molto basso)
Algoritmo di trattamento per pazienti ad alto rischio di esacerbazione
Il documento ha al suo interno un algoritmo che mette insieme quanto indicato nelle raccomandazioni sopra illustrate.
L’algoritmo enfatizza l’ottimizzazione della gestione prima di iniziare antibiotici a lungo termine, nonchè l’importanza della stewardship antimicrobica.
Richiamando il lettore alla visione dell’algoritmo nella pubblicazione originale, si richiama l’attenzione sulla necessità di stratificare i pazienti, prima della terapia, in base alla presenza o meno di Pseudomonas: in caso positivo, la prima linea di trattamento può essere costituita da un macrolide o un antibiotico inalatorio, scelta basata su fattori individuali (assenza di trial diretti). Nei pazienti senza Pseudomonas, il macrolide è la prima scelta in assenza di infezioni da NTM.
Impiego degli steroidi inalatori a lungo termine
Settima domanda PICO: vanno utilizzati gli ICS a lungo termine nei pazienti con bronchiectasia?
Il panel sconsiglia l’impiego di ICS a lungo termine nei pazienti con bronchiectasia che non hanno asma o BPCO concomitanti (raccomandazione condizionale, livello ridotto di evidenza).
Il loro impiego è sconsigiliato a causa della mancanza di evidenza di efficacia e di un possibile aumento degli eventi avversi (triplicati nei trial).
Si raccomanda, pertanto, ad effettuare uno screening accurato per asma e BPCO nei pazienti con bronchiacttois, per non privare chi ne beneficia della terapia con ICS.
Trattamento di eradicazione di Pseudomonas
Sesta domanda PICO: bisogna ricorrere al trattamento di eradicazione di Pseudomonas in pazienti nei quali è stato isolato un nuovo ceppo di P. aeruginosa?
In questo caso si suggerisce di offrire un trattamento di eradicazione in caso di nuova identificazione di Pseudomonas aeruginosa, mentre non vi sono raccomandazioni per altri patogeni (raccomandazione condizionale, livelli di evidenza molto basso)
L’eradicazione può essere considerata anche in caso di ricomparsa dopo un lungo periodo senza isolamenti.
Le pratiche cliniche variano, ma generalmente si combinano antibiotici sistemici e inalatori, con un tasso di clearance del 40% ad un anno, anche se non è chiaro quale sia il tasso di clearance spontanea senza trattamento.
Sintesi e cambiamenti rispetto alle linee guida precedenti
In conclusione, le nuove raccomandazioni per la gestione della bronchiectasie sono sostanziate da dati più solidi rispetto alle linee guida precedenti, soprattutto per quanto riguarda l’impiego degli antibiotici inalatori e della terapia con macrolidi.
L’importanza della clearance delle vie aeree è stata ribadita nel nuovo documento con una raccomandazione molto più forte.
Un cambiamento significativo è l’approccio proattivo e personalizzato, che non aspetta più tre o più eventi annuali di esacerbazione, ma si concentra su una valutazione del rischio più precoce e individualizzata.
La gestione della bronchiectasia viene quindi vista come un processo continuo, con rivalutazioni regolari basate sull’andamento clinico.
Nel concludere la presentazione, i relatori hanno sottolineato la necessità di condurre ulteriori studi, in particolare trial clinici di elevata qualità metodologica, e fatto un cenno al prossimo arrivo di nuovi farmaci che verranno integrati negli aggiornamenti futuri di queste raccomandazioni, con un update previsto entro un anno.
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Nel commentare le nuove raccomandazioni, il prof. Aliberti ha sottolineato l’importanza “… di riconoscere le bronchiectasie, individuarne la causa e inviare presto i pazienti a centri specializzati per una gestione ottimizzata. In secondo luogo, è importante insegnare correttamente la fisioterapia respiratoria, utilizzare in modo appropriato antibiotici inalatori e macrolidi, eradicare Pseudomonas, gestire le comorbidità e monitorare i pazienti ad alto rischio. Tutto questo deve avvenire in percorsi personalizzati”.
“Quanto ai pazienti – ha aggiunto – (…) devono sapere che non sono soli: esistono già strumenti efficaci e presto avremo nuovi farmaci specifici, in grado di migliorare la qualità della vita e ridurre riacutizzazioni e sintomi”.
Bibliografia
Chalmers JD et al. European Respiratory Society Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Bronchiectasis. Eur Respir J. 2025 Sep 28:2501126. doi: 10.1183/13993003.01126-2025. Epub ahead of print. PMID: 41016738.
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