La terapia di mantenimento per l’asma a base di corticosteroidi inalatori ad alto dosaggio in combinazione con un beta2-agonista a lunga durata d’azione è associata ad una riduzione del rischio di riacutizzazioni gravi
La terapia di mantenimento per l’asma a base di corticosteroidi inalatori (ICS) ad alto dosaggio (HD) in combinazione con un beta2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) è associata ad una riduzione del rischio di riacutizzazioni gravi rispetto alla terapia di mantenimento con ICS/LABA a dosaggio medio (MD). L’impiego di ICS/LABA ad alto dosaggio ha portato anche ad un miglioramento di entità maggiore di FEV1 rispetto a ICS/LABA a dosaggio medio, con una differenza media di 36,7 mL.
Queste le conclusioni di una meta-analisi recentemente pubblicata sulla rivista Chest.
Razionale e disegno dello studio
E’ già noto come il ricorso alla terapia di mantenimento con ICS ad alto dosaggio si associ a benefici clinici modesti e ad un elevato rischio di effetti sistemici rispetto a quella a dosaggio basso o medio. Tuttavia, finora, non era nota la relazione dose-risposta degli ICS quando questi vengono usati in combinazione con LABA come terapia di mantenimento. Di qui la messa a punto di una revisione sistematica, con annessa meta-analisi, per valutare la relazione dose-risposta degli ICS nella terapia di mantenimento con ICS/LABA.
Per prima cosa, i ricercatori hanno effettuato una ricerca sistematica di letteratura sui principali database bibliografici biomedici (MEDLINE, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL) e ClinicalTrials.gov), limitata al 31 dicembre 2024, volta ad individuare tutti gli studi randomizzati controllati (RCT) condotti su pazienti di età ≥12 anni, randomizzati a trattamento con almeno 2 diversi livelli di dosaggio ICS secondo le categorie GINA, in combinazione con LABA in un unico inalatore.
L’outcome primario era rappresentato dalla proporzione di partecipanti con almeno una riacutizzazione grave di asma, definita come peggioramento che necessita del ricorso ai corticosteroidi sistemici.
Tra gli outcome secondari vi erano, invece, le misure riferite dai pazienti di controllo dell’asma, la spirometria e gli eventi avversi gravi.
La ricerca di letteratura ha portato ad identificare 12 studi (per un totale di 6763 partecipanti), utilizzati per la successiva meta-analisi. Di questi 12 studi, 7 avevano messo a confronto HD con MD ICS/LABA, 1 HD con LD (dose ridotta) ICS/LABA, mentre i rimanenti 4 avevano confrontato MD con LD ICS/LABA.La durata dei trattamenti variava da 12 a 52 settimane. Non è stata osservata un’eterogeneità sostanziale nei confronti diretti (I² = 0% – 49,7%, con test Chi-quadro non significativi).
Risultati principali
Nei 7 RCTs (4675 partecipanti) che avevano confrontato HD con MD ICS/LABA, prove di elevata certezza hanno mostrato che HD ICS/LABA riduce la probabilità di una riacutizzazione grave rispetto a MD (odds ratio di Peto [OR]: 0,81; IC95%: 0,67-0,98; P = 0,026 con modello a effetti fissi, e OR: 0,82; IC95% 0,67-0,99; P =0,043 con modello a effetti casuali). Il numero necessario da trattare con HD vs MD per prevenire una riacutizzazione grave variava da 19 a 91.
Sei RCT hanno fornito dati sul cambiamento del FEV1 basale con HD vs MD ICS/LABA. Prove di elevata certezza hanno dimostrato che HD ICS/LABA porta ad un miglioramento di entità maggiore di FEV1, con una differenza media di 36,7 mL (IC95%: 17,0-56,4; P <0,001) sia nei modelli a effetti fissi che a effetti casuali.
Prove di elevata certezza hanno anche mostrato che HD ICS/LABA è associato ad un miglioramento statisticamente significativo ma non clinicamente rilevante nei punteggi dei questionari sui sintomi dell’asma rispetto a MD ICS/LABA.
Non sono state riscontrate, invece, differenze nelle probabilità di eventi avversi gravi tra HD e MD ICS/LABA.
Nel confronto tra HD e LD ICS/LABA, l’analisi combinata di 2 bracci HD e 2 bracci LD non ha mostrato differenze nelle probabilità di sviluppo di uno o più eventi gravi di riacutizzazionre.
Da ultimo, sulla base di 4 RCT che confrontavano MD e LD ICS/LABA, le prove (a bassa certezza) non hanno evidenziato differenze nelle probabilità di riacutizzazioni gravi.
Riassumendo
Alla luce di questi risultati i ricercatori hanno concluso che “…la terapia di mantenimento con ICS/LABA ad alto dosaggio riduce le probabilità di una riacutizzazione grave di circa il 20% rispetto a ICS/LABA a dosaggio medio. La riduzione assoluta del rischio dipende dal rischio individuale del paziente di andare incontro a riacutizzazioni, e questo effetto può avere rilevanza clinica soprattutto nei pazienti con rischio elevato”.
Bibliografia
Noble J et al. The dose-response of inhaled corticosteroids in combination ICS/LABA maintenance therapy for asthma: a systematic review and meta-analysis. Chest, 2025
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