Neuromielite ottica: pubblicate nuove raccomandazioni internazionali su diagnosi, classificazione e nomenclatura
Durante il congresso ECTRIMS, la comunità neurologica internazionale ha assistito a una delle sessioni più attese: la presentazione delle nuove raccomandazioni del panel IPND (International Panel for NMO Diagnosis) sulla diagnosi, classificazione e nomenclatura della neuromielite ottica e dei disturbi correlati.
Il documento, atteso da dieci anni, rappresenta la prima revisione dal 2015 e nasce dalla necessità di incorporare un decennio di scoperte che hanno trasformato la comprensione di queste patologie rare ma complesse. Negli ultimi anni, infatti, l’identificazione di biomarcatori specifici, lo sviluppo di tecniche sierologiche più accurate e l’esperienza clinica maturata hanno reso i criteri precedenti parziali e non più sufficienti.
“I nuovi criteri non sono ancora definitivamente pubblicati, ma si trovano ormai nelle fasi finali di preparazione”, ha dichiarato Dean Wingerchuk, uno dei principali autori della revisione. “L’obiettivo è incorporare un decennio di evidenze che hanno profondamente cambiato la nostra comprensione di queste malattie”.
Le aree chiave della revisione
Il lavoro del panel si è articolato attorno a sei grandi filoni:
- Rivalutazione dei criteri diagnostici per i pazienti con anticorpi anti-acquaporina 4 (AQP4-IgG), considerando aspetti clinici, radiologici e biomarcatori.
- Riconsiderazione della nomenclatura e della nosologia, con particolare attenzione a pazienti sieronegativi e sieropositivi.
- Ridefinizione delle categorie diagnostiche, distinguendo chiaramente NMOSD-AQP4, MOGAD e forme sieronegative.
- Ampliamento delle manifestazioni cliniche attribuibili alla malattia, ora comprendenti anche le sindromi cerebellari.
- Ottimizzazione delle procedure diagnostiche, con raccomandazioni sull’uso dei test sierologici e sull’interpretazione delle immagini di risonanza magnetica.
- Stato della ricerca sui biomarcatori emergenti, valutati con interesse ma non ancora inclusi nei criteri ufficiali.
Classificazione e nomenclatura: cosa cambia
Il panel ha introdotto una classificazione aggiornata che segna una svolta rispetto al passato, distinguendo tre gruppi principali di pazienti:
1. NMOSD con anticorpi anti-AQP4
Questa forma rappresenta la quota maggioritaria dei casi, stimata intorno ai due terzi. La presenza di anticorpi diretti contro l’acquaporina 4 (AQP4-IgG) costituisce un marcatore diagnostico altamente specifico, che consente di identificare con precisione i pazienti. Clinicamente, si caratterizza per episodi ricorrenti di neurite ottica e mielite trasversa, ma può coinvolgere anche altre sedi del sistema nervoso centrale, come l’area postrema e ora, secondo i nuovi criteri, anche il cervelletto. L’inquadramento di questi pazienti come categoria distinta ha implicazioni rilevanti sul piano terapeutico, dato che per questa popolazione sono già disponibili farmaci approvati e mirati.
2. MOGAD (malattia associata ad anticorpi anti-MOG)
La seconda categoria è rappresentata dalla MOGAD, che interessa circa un terzo dei pazienti. Si tratta di una condizione distinta, caratterizzata dalla presenza di anticorpi contro la proteina della mielina oligodendrocitaria (MOG). Rispetto a NMOSD-AQP4, la MOGAD presenta alcune peculiarità cliniche: esordisce spesso in età più giovane, talvolta in età pediatrica, con attacchi di neurite ottica bilaterale, mielite più corta e meno estesa, o encefalite. Inoltre, le ricadute tendono ad avere una prognosi più favorevole rispetto all’AQP4-positiva, anche se con un rischio significativo di ricorrenze. La distinzione netta tra MOGAD e NMOSD è essenziale sia per la prognosi che per le scelte terapeutiche, dal momento che la risposta ai farmaci immunosoppressivi può essere diversa.
3. Sindromi sieronegative
Il terzo gruppo, quello delle forme sieronegative, rimane il più eterogeneo e complesso da definire. Comprende i pazienti che non presentano né anticorpi anti-AQP4 né anti-MOG. In questi casi la diagnosi si basa soprattutto sul quadro clinico e radiologico, con attenzione a manifestazioni come neurite ottica, mielite trasversa o coinvolgimento del tronco encefalico. Una parte di questi pazienti può in realtà rappresentare falsi negativi legati a test non ottimali o a limiti di sensibilità; altri, invece, sembrano costituire fenotipi distinti, con caratteristiche molecolari peculiari. Alcuni ricercatori, come Álvaro Cobo Calvo, hanno suggerito che almeno una quota dei cosiddetti “doppio-negativi” possa configurare una vera e propria entità patologica indipendente, diversa sia da NMOSD che da MOGAD.
Con i nuovi criteri, i pazienti con sospetto NMOSD avranno tre possibili esiti diagnostici: NMOSD-AQP4 positivo, MOGAD o sieronegativo. Nei casi sieronegativi, una volta esclusi i falsi negativi, la classificazione si basa soprattutto sul fenotipo clinico: sono stati descritti sottogruppi con coinvolgimento del tronco encefalico o con regioni isolate di attività patologica.
“Questi disturbi sono rari, ma distinguerli da NMOSD e MOGAD ci offre l’opportunità di studiarne più da vicino le caratteristiche e di sviluppare trattamenti specifici”, ha osservato Sara Mariotto, neurologa e ricercatrice all’Università di Verona.
“Le differenze molecolari riscontrate nei casi doppio-negativi (senza AQP4 né MOG) suggeriscono che almeno alcuni di questi fenotipi potrebbero rappresentare entità patologiche distinte”, ha aggiunto Álvaro Cobo Calvo, del Multiple Sclerosis Center of Catalonia.
Sul piano terminologico, per i pazienti AQP4-positivi è stato deciso di mantenere l’acronimo NMOSD, ma con un significato diverso: Neuromyelitis Optica Spectrum Disease (al singolare, “disease”), abbandonando il termine “disorders”. La scelta riflette la volontà di sottolineare l’unitarietà della malattia, oggi considerata una condizione specifica e non più un gruppo eterogeneo di disordini.
Diagnosi: il ruolo dei test sierologici
Uno dei punti più delicati riguarda la sierologia. Il panel raccomanda di utilizzare il siero come materiale di riferimento (non il liquido cerebrospinale) e conferma il Live Cell-Based Assay (LCBA) come gold standard per la rilevazione degli anticorpi anti-AQP4.
“Il LCBA è il metodo di riferimento, ma la diagnosi può essere confermata anche da un test su cellule fissate. Gli ELISA non sono invece raccomandati: se positivi, devono essere confermati, idealmente con un LCBA”, ha spiegato Wingerchuk.
Questa posizione ha suscitato qualche discussione, poiché il LCBA non è ancora disponibile in molti Paesi.
“La decisione di non raccomandare l’ELISA non significa che sia un test inutile, ma semplicemente meno affidabile. L’auspicio è che i sistemi sanitari investano per renderlo accessibile, ma nel frattempo dobbiamo fare il meglio possibile con ciò che abbiamo”, ha aggiunto Wingerchuk.
Dubbi e cautela
Sebbene il panel abbia presentato le linee guida come un grande passo avanti, alcuni esperti hanno invitato alla cautela.
“Non parlerei di criteri rivoluzionari, almeno finché non saranno pubblicati e applicati su larga scala”, ha commentato Brenda Banwell, co-direttrice del Johns Hopkins Children’s Center di Baltimora. “Tuttavia, migliorando l’accuratezza diagnostica avremo un impatto immediato sul modo in cui pensiamo e trattiamo queste malattie. Con una maggiore specificità biologica, potrebbero aprirsi nuove opportunità per sviluppare e testare terapie mirate”.
Implicazioni cliniche e prospettive future
Le nuove raccomandazioni rappresentano uno spartiacque per la comunità neurologica:
• garantiscono diagnosi più accurate e tempestive;
• favoriscono una migliore stratificazione dei pazienti per terapie più mirate;
• offrono maggiore uniformità negli studi clinici internazionali.
Restano però aperti nodi cruciali, come l’inquadramento definitivo dei pazienti sieronegativi, la validazione di nuovi biomarcatori e l’accessibilità universale ai test di riferimento.
Il messaggio del panel è chiaro: non si tratta di un punto di arrivo, ma di una tappa intermedia in un percorso in continua evoluzione. Per medici e ricercatori, queste linee guida costituiscono una cornice aggiornata e più solida; per i pazienti, aprono la strada a diagnosi più affidabili e a terapie sempre più personalizzate.
In definitiva, queste nuove raccomandazioni rappresentano una tappa cruciale per chi si occupa di neuromielite ottica. Per i neurologi e per i ricercatori, il documento fornisce una cornice aggiornata e più solida; per i pazienti, apre la strada a diagnosi più affidabili e a terapie meglio personalizzate. Il messaggio del panel è chiaro: la conoscenza cresce, e con essa devono crescere anche gli strumenti per riconoscere e trattare al meglio queste patologie rare ma sempre più comprese.