La gestione dell’infezione da HIV ha fatto enormi progressi, portando oggi la maggior parte delle persone con HIV in trattamento a raggiungere e mantenere una viremia non rilevabile
La gestione dell’infezione da HIV ha fatto enormi progressi, portando oggi la maggior parte delle persone con HIV in trattamento a raggiungere e mantenere una viremia non rilevabile. Tuttavia, l’efficacia della terapia antiretrovirale (ART) non è più il solo parametro da considerare: l’ottimizzazione della terapia è diventata fondamentale per garantire che il trattamento sia ben tollerato, sostenibile e adattato alle esigenze individuali, migliorando così l’aderenza e la qualità di vita del soggetto, in una prospettiva di successo a lungo termine.
Questo articolo approfondisce i principi, le strategie e le considerazioni cliniche alla base dell’ottimizzazione della ART, con un’attenzione particolare ai progressi farmacologici, al coinvolgimento della persona con HIV nel percorso terapeutico e alle linee guida attuali.
Il successo a lungo termine della terapia è oggi definito da cinque pilastri fondamentali: efficacia, sicurezza, inizio rapido del trattamento, maneggevolezza e qualità della vita del soggetto (Toutain et al., 2004).
Caratteristiche attuali delle persone con HIV
La popolazione mondiale di persone con HIV sta cambiando profondamente. Grazie ai progressi della terapia antiretrovirale, l’aspettativa di vita delle persone con HIV si è notevolmente allineata a quella della popolazione generale (Samji et al., 2013; Marcus et al., 2020). Grazie a ciò, si osserva un aumento dell’età media delle persone con HIV, gravato, però, da una maggiore prevalenza di comorbilità croniche (malattie cardiovascolari, metaboliche, renali, osteoporosi, e tumori non AIDS-correlati), legate sia all’invecchiamento sia a potenziali effetti a lungo termine della stessa infezione e della terapia (Deeks et al., 2013; Guaraldi et al., 2014).
Questi cambiamenti demografici richiedono un approccio terapeutico più attento e personalizzato, che bilanci l’efficacia antivirale con la minimizzazione degli effetti collaterali e delle interazioni farmacologiche. L’ottimizzazione della ART, quindi, non è più solo un passaggio tecnico ma un vero e proprio pilastro della gestione integrata della persona con HIV.
Il concetto di ottimizzazione in HIV
Nel trattamento dell’HIV, il concetto di ottimizzazione della terapia antiretrovirale (ART) è diventato sempre più centrale. Non si tratta semplicemente di cambiare farmaci o regimi terapeutici, ma di adattare il trattamento alle esigenze cliniche e individuali della persona con HIV, mantenendo sempre la massima efficacia nella soppressione virale. Grazie ai progressi degli ultimi anni, oggi la maggior parte delle persone con infezione riesce a raggiungere e mantenere una viremia non rilevabile con i regimi ART disponibili. Tuttavia, la sola efficacia non è sufficiente: è necessario che la ART sia anche ben tollerata, con una schedula di somministrazione facile da seguire e con il minore impatto possibile sulla vita quotidiana del soggetto. In questo contesto, l’ottimizzazione della terapia diventa uno strumento fondamentale.
L’ottimizzazione consiste nella scelta del trattamento più adeguato – sulla base delle caratteristiche specifiche della persona con HIV – che consenta di migliorare la tollerabilità, evitare effetti collaterali e il rischio di tossicità a lungo termine, pur mantenendo il controllo dell’infezione e riducendo al minimo il rischio di insorgenza della farmaco-resistenza.
L’obiettivo primario dell’ART rimane la soppressione virologica sostenuta nel tempo per prevenire la progressione immunodeficitaria e ridurre le conseguenze ad essa correlate e la mortalità. La terapia precoce, assunta correttamente, consente di ridurre, seppur non di eliminare, l’infiammazione sistemica e il danno immunitario, fattori chiave nell’insorgenza di patologie non AIDS-correlate (Sandler & Douek, 2012; Deeks et al., 2013); oltre che di azzerare la carica virale.
Un regime ART ottimale deve quindi garantire potenza antivirale, alta barriera alla resistenza, elevata tollerabilità e minimizzare gli effetti a lungo termine sulla funzionalità renale, ossea e metabolica.
Coinvolgimento della persona con HIV
Un elemento essenziale di questo approccio è il coinvolgimento attivo della persona con HIV. L’ottimizzazione richiede infatti che il paziente sia informato, consapevole e partecipe nella scelta del trattamento. Le preferenze individuali, legate allo stile di vita, alle abitudini quotidiane, alla gestione di eventuali altre patologie o semplicemente al desiderio di maggiore libertà, devono essere ascoltate e integrate nel percorso terapeutico.
Bisogna dunque unire l’efficacia clinica alla personalizzazione del trattamento, con l’obiettivo di migliorare non solo i parametri virologici e immunologici, ma anche la qualità della vita, l’aderenza e la soddisfazione verso il trattamento delle persone che vivono con l’HIV.
Caratteristiche farmacologiche dei regimi terapeutici
Con le attuali terapie antiretrovirali (ART), la maggior parte delle persone con HIV può raggiungere e mantenere la soppressione virale. Nella coorte italiana ICONA (Italian Cohort of Antiretroviral-Naïve Patients), che comprende oltre 20.000 persone con HIV arruolate a partire dal 1997 da oltre 50 centri distribuiti su tutto il territorio nazionale, dopo un anno di trattamento quasi il 90% dei pazienti presenta una viremia plasmatica non rilevabile (Andreoni M. et al, 2023).
Il pilastro del successo terapeutico, inteso come soppressione virale e recupero immunologico, dovrebbe oggi integrarsi in una visione più moderna del concetto di efficacia terapeutica, che tenga conto anche delle caratteristiche farmacologiche dei regimi ART: potenza, tolleranza alle dimenticanze di assunzione secondo la schedula terapeutica (forgiveness), barriera genetica dei singoli farmaci e dei regimi nel loro complesso, nonché della loro tollerabilità e sicurezza nel lungo periodo.
La modifica della terapia antiretrovirale (ART), ovvero l’ottimizzazione del regime terapeutico, come indicato dalle linee guida del DHHS, in presenza di soppressione virale, può contribuire a ridurre il numero di compresse assunte, la frequenza di assunzione, la sicurezza, la tollerabilità e/o le esigenze alimentari associate alla terapia.
In alcuni casi, l’ottimizzazione della terapia antiretrovirale (ART) è una scelta elettiva, come nel passaggio da un regime composto da più compresse giornaliere a un regime in singola compressa (STR). In altri casi, l’ottimizzazione si rende necessaria per eliminare interazioni farmacologiche (DDI), ridurre al minimo eventi avversi attuali o potenziali correlati al trattamento, oppure per motivi legati ai costi della terapia, barriere all’accesso o vincoli economici.
Il principio fondamentale dell’ottimizzazione dei regimi ART è quello di preservare la soppressione virologica senza compromettere le future opzioni terapeutiche. Prima di procedere a qualsiasi modifica della terapia, è essenziale effettuare una valutazione completa della storia del paziente: precedenti regimi ART, eventuali pregressi fallimenti virologici, tossicità, intolleranze, ed eventuali resistenze documentate.
Uso razionale dello switch terapeutico
Lo switch terapeutico, ovvero la modifica di un regime ART in corso, è una strategia sempre più adottata per:
Ridurre il burden farmacologico (meno compresse, frequenza di somministrazione ridotta)
Migliorare la tollerabilità (limitare effetti collaterali, tossicità a lungo termine)
Eliminare le interazioni farmacologiche
Adeguare la terapia in presenza di nuove comorbilità o variazioni cliniche
Gestire la resistenza e prevenire fallimenti
Tuttavia, lo switch deve essere sempre valutato con attenzione per evitare il rischio di compromissione della soppressione virale. Una valutazione completa della storia virologica, dei test di resistenza e delle caratteristiche della persona con HIV è indispensabile (DHHS Guidelines, 2024).
Personalizzazione della terapia
Il primo passo per mantenere una soppressione virologica efficace è personalizzare la terapia ART. Questo richiede un processo decisionale condiviso tra medico e paziente, che tenga conto delle preferenze individuali, del numero di compresse da assumere, dei possibili effetti collaterali e dei costi. L’approccio personalizzato prevede la scelta del regime più adeguato in base a fattori specifici come età, comorbilità, farmaci concomitanti, difficoltà di aderenza e preferenze della persona con HIV.
Barriera genetica e sviluppo di resistenze
Una volta stabilito il dosaggio attraverso valutazioni di sicurezza, l’efficacia della terapia dipende dall’attività dei singoli farmaci, cioè dalla potenza del regime, e dal numero di mutazioni virali necessarie per lo sviluppo della farmaco-resistenza, nota come barriera genetica alla resistenza (Parienti et al., 2021). Ogni regime ART dovrebbe includere almeno un farmaco con elevata barriera genetica.
Inoltre, un regime ideale dovrebbe contenere molecole con profili farmacocinetici simili, elevato volume di distribuzione (per raggiungere i cosiddetti “santuari” della replicazione virale) e lunga emivita terminale, per mantenere un’efficacia antivirale persistente anche in caso di somministrazioni mancate (Eliot et al., 2016).
Potenza, barriera genetica e forgiveness (cioè la capacità del regime di tollerare errori nell’assunzione) sono le tre principali determinanti farmacologiche del successo a lungo termine (Andreoni, 2023). Tuttavia, il peso di ciascuno di questi fattori può variare nelle diverse fasi della storia terapeutica del paziente. Considerando che l’aderenza subottimale è relativamente comune e può aumentare nel tempo, la forgiveness, cioè la capacità del farmaco di mantenere l’efficacia anche in presenza di ritardi o salti posologici, rappresenta un aspetto cruciale (Maggiolo et al., 2022; Sung et al., 2021; Taramasso et al., 2018). Questa proprietà dipende dalle emivite plasmatica e intracellulare dei singoli farmaci.
Monitoraggio e follow-up
Dopo un cambio di trattamento, il paziente deve essere monitorato attentamente per almeno 3 mesi, al fine di valutare la tollerabilità del nuovo regime e, se necessario, eseguire esami di laboratorio mirati in presenza di anomalie preesistenti o nuovi segnali clinici. Se al termine del monitoraggio non emergono segni di intolleranza, alterazioni virologiche o problemi clinici, si può riprendere il normale programma di follow-up.
Cosa dicono le linee guida per adulti e adolescenti
Molti centri di cura hanno adottato una politica di avvio rapido della terapia antiretrovirale (ART) già il giorno della diagnosi di HIV o comunque entro pochi giorni, al fine di aumentare l’adesione al trattamento e l’ingaggio nella cura, accelerando così il raggiungimento della soppressione virale. L’avvio rapido dell’ART riduce inoltre il periodo durante il quale le persone con diagnosi recente di HIV possono trasmettere il virus.
È, infatti, importante sottolineare come la soppressione della carica virale plasmatica <200 copie/mL impedisca la trasmissione sessuale del virus HIV, principio che sostiene la campagna “Undetectable = Untransmittable” (U=U).
Conclusioni
Oggi, le caratteristiche fondamentali della terapia antiretrovirale (ART) per garantirne il successo a lungo termine includono un’elevata efficacia sostenuta nel tempo, un’elevata barriera genetica alla resistenza e forgiveness, un profilo di sicurezza e tollerabilità ottimale, semplicità di assunzione e capacità di assicurare una buona qualità della vita.
Tutti questi aspetti devono essere considerati secondo una prospettiva centrata sulla persona, tenendo conto della storia terapeutica individuale, delle tossicità pregresse e delle eventuali comorbidità.
La strategia terapeutica dovrebbe basarsi non solo su fattori virologici e farmacologici, ma anche sulla percezione soggettiva della tollerabilità e della qualità della vita, integrando le preferenze delle persone in trattamento.
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