Voclosporina, in combinazione con mofetil micofenolato e steroidi a basso dosaggio, consente ad un numero significativamente maggiore di pazienti con nefrite lupica (LN) attiva di raggiungere livelli di proteinuria ≤0,4 g/g
Un’analisi post hoc dello studio di Fase 3 AURORA 1, presentata nel corso del congresso EULAR, ha evidenziato che l’impiego di voclosporina, in combinazione con mofetil micofenolato e steroidi a basso dosaggio, consente ad un numero significativamente maggiore di pazienti con nefrite lupica (LN) attiva di raggiungere livelli di proteinuria ≤0,4 g/g, superando gli obiettivi terapeutici attualmente raccomandati.
Tali risultati confermano la validità di target più ambiziosi per migliorare gli outcome renali nel lungo termine, senza osservare un aumento di eventi avversi.
Razionale e obiettivi dell’analisi
Una riduzione precoce della proteinuria dopo l’inizio del trattamento nella LN si associa, come è noto, ad una migliore sopravvivenza renale a lungo termine e ad una riduzione della mortalità generale.
Le linee guida terapeutiche attuali definiscono la risposta renale completa (CRR) in base al raggiungimento di un rapporto urinario proteine/creatinina (UPCR) inferiore a 0,5–0,7 g/g dopo 12 mesi. Tuttavia, studi hanno evidenziato che può persistere una significativa attività istologica anche per UPCR inferiori a 0,5 g/g, e livelli anche lievi di proteinuria sono comunque associati a progressione della malattia renale cronica e ad aumento della mortalità. Ciò suggerisce che il raggiungimento di target di proteinuria ancora più bassi potrebbe avere una rilevanza clinica.
Voclosporina, un inibitore della calcineurina di seconda generazione, è approvata per il trattamento della LN attiva.
Recenti linee guida aggiornate raccomandano il ricorso a regimi immunosoppressivi basati su voclosporina come opzione iniziale per la LN.
Lo studio di Fase 3 AURORA 1, della durata di 52 settimane, ha mostrato che l’aggiunta di voclosporina a glucocorticoidi a basso dosaggio e a mofetil micofenolato (MMF) ha comportato una riduzione della proteinuria più rapida e significativa rispetto al trattamento con soli glucocorticoidi a basso dosaggio e MMF.
L’obiettivo di questa analisi post hoc dei dati dello studio AURORA 1 era valutare se il raggiungimento di un UPCR <0,5 g/g fosse possibile, e se l’impiego di voclosporina migliorasse il raggiungimento di target ancora più stringenti.
Disegno dello studio
Tra i criteri di inclusione principali nello studio AURORA 1 figuravano i seguenti:
– diagnosi istologica di LN attiva, UPCR ≥1,5 g/g (≥2 g/g per il tipo V)
– filtrato glomerulare stimato (eGFR) >45 mL/min/1,73 m².
I partecipanti allo studio erano stati randomizzati a trattamento con voclosporina (23,7 mg) o con placebo due volte al giorno, in combinazione con MMF (2 g/die) e glucocorticoidi a basso dosaggio (metilprednisolone endovena nei giorni 1 e 2 [totale 1 g], seguito da prednisone orale a 20–25 mg/die, ridotto fino a ≤2,5 mg/die entro la settimana 16).
L’anaisi ha valutato i tassi di raggiungimento di UPCR ≤0,4 g/g, ≤0,3 g/g e ≤0,2 g/g. Gli eventi avversi sono stati analizzati nei partecipanti che avevano raggiunto un UPCR ≤0,4 g/g.
Risultati principali
Il 49% dei partecipanti allo studio ha raggiunto almeno una volta un UPCR ≤0,4 g/g durante le 52 settimane del trial.
Nel gruppo trattato con voclosporina, 109 pazienti (60,9%) hanno raggiunto questo target, con un valore minimo medio di UPCR pari a 0,16 (±0,10) g/g. Nel gruppo di controllo, 66 pazienti (37,1%) hanno raggiunto UPCR ≤0,4 g/g (valore minimo medio 0,18 ±0,098 g/g).
Il tempo mediano per raggiungere un UPCR ≤0,4 g/g nel gruppo voclosporina è stato di 7 mesi; nel gruppo di controllo il tempo mediano non è stato calcolabile dato che meno del 50% dei pazienti ha raggiunto il target durante il periodo di studio (HR: 2,15; IC95%: 1,58–2,93; p<0,0001).
Tendenze simili sono state osservate anche per UPCR ≤0,3 g/g (HR: 2,04; p<0,0001) e ≤0,2 g/g (HR: 2,04; p=0,0002).
Safety
L’incidenza complessiva di eventi avversi nei pazienti che hanno raggiunto UPCR ≤0,4 g/g è stata simile tra i due gruppi: 89,9% nel gruppo voclosporina vs 83,3% nel gruppo di controllo. Inoltre, l’eGFR medio è rimasto stabile e nei limiti della norma in entrambi i gruppi.
Riassumendo
In conclusione, quasi la metà dei partecipanti allo studio AURORA 1 ha raggiunto un UPCR ≤0,4 g/g, superando i target terapeutici raccomandati attualmente per la gestione della LN.
I pazienti trattati con voclosporina hanno raggiunto questi target in una proporzione significativamente maggiore e in tempi più brevi rispetto al gruppo di controllo, mantenendo un profilo di sicurezza simile.
Tali risultati, pertanto, suggeriscono che il raggiungimento di target di proteinuria più stringenti sono non solo raggiungibili, ma favoriti da una terapia immunosoppressiva a tre farmaci basata su voclosporina.
Bibliografia
Dall’Era M et al. Achievement of proteinuria targets =0.4 g/g in lupus nephritis: a post hoc analysis of the AURORA 1 study of voclosporin. POS1334; EULAR 2025.