Remifentanil a basso dosaggio come parte di una strategia anestesiologica bilanciata per pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale non sembra determinare una l’iperalgesia indotta da oppioidi
Secondo i risultati di uno studio pubblicato su Regional Anesthesia & Pain Medicine, l’uso di remifentanil a basso dosaggio come parte di una strategia anestesiologica bilanciata per pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale non sembra determinare una l’iperalgesia indotta da oppioidi di rilievo clinico.
L’iperalgesia indotta da oppioidi (OIH) è una condizione in cui l’uso di oppioidi aumenta la sensibilità al dolore invece di ridurla. Non va confusa con la tolleranza: nell’OIH, più oppioidi si assumono, più il dolore peggiora. È legata ad alterazioni del sistema nervoso centrale e può insorgere anche dopo brevi esposizioni, specie con farmaci come il remifentanil. Richiede strategie alternative per una corretta gestione del dolore.
Sebbene sia noto che la somministrazione di remifentanil ad alte dosi o come oppioide principale possa causare OIH, i dati relativi all’utilizzo a dosaggi ridotti o come terapia adiuvante con altri oppioidi sono limitati.
Per colmare questa lacuna, i ricercatori hanno condotto un’analisi secondaria predefinita del trial randomizzato controllato SAME-DayS, eseguito come studio di coorte annidato in tre ospedali canadesi tra gennaio 2015 e marzo 2019.
Nello studio sono stati inclusi pazienti adulti sottoposti a interventi ambulatoriali associati a dolore postoperatorio da moderato a severo. I partecipanti hanno ricevuto remifentanil intraoperatorio (n=276) in associazione con altri oppioidi a breve durata d’azione, oppure soltanto oppioidi a breve durata (gruppo di controllo; n=126).
Gli esiti primari valutati includevano i punteggi di dolore massimo riportati in sala risveglio (PACU) e i punteggi medi del dolore nelle prime 24 ore dopo l’intervento. Gli esiti secondari comprendevano l’uso di oppioidi a lunga durata d’azione, la necessità di analgesia di salvataggio con ketorolac e l’incidenza di nausea o vomito postoperatorio severi (PONV) e prurito.
I ricercatori hanno confrontato gli esiti tra i gruppi e utilizzato la regressione lineare aggiustata per valutare l’effetto del remifentanil e della sua dose in relazione al dolore in PACU, al dolore nelle 24 ore successive e all’impiego di oppioidi in PACU.
“Il nostro studio fornisce informazioni cliniche preziose sull’efficacia del remifentanil a basso dosaggio come coadiuvante per risparmiare altri oppioidi e favorire un recupero più rapido nei pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale”, hanno commentato gli autori.
Le caratteristiche basali dei pazienti erano comparabili tra i gruppi remifentanil e controllo, incluse l’età media (46,8 vs 46,1 anni), la percentuale di donne (63% vs 67%), l’indice di massa corporea (BMI medio: 27,5 vs 26,8 kg/m²) e i punteggi psicologici mediani (depressione, ansia e catastrofismo).
Nel complesso, il 38% dei pazienti del gruppo remifentanil e il 48% di quelli del gruppo di controllo hanno riferito dolore preoperatorio (p=0,08). La maggior parte è stata sottoposta a procedure laparoscopiche della durata mediana di circa 50 minuti.
I pazienti del gruppo remifentanil hanno ricevuto una dose mediana totale di remifentanil pari a 100 μg (IQR: 100-150 μg), oltre a dosi mediane più basse di fentanyl (188 vs 250 μg) e sufentanil (20 vs 25 μg) rispetto al gruppo di controllo (entrambi p<0,001). Tuttavia, nel gruppo remifentanil la dose totale intraoperatoria di oppioidi espressa in equivalenti morfinici endovenosi (MME) è risultata maggiore (30 vs 25 mg; p<0,001).
Non sono emerse differenze significative nei punteggi massimi del dolore postoperatorio in PACU tra i gruppi (differenza media [MD]: 0,3; IC 95%: -0,9 a 0,2), né nei punteggi medi del dolore nelle prime 24 ore (MD: 0,4; IC 95%: -1,7 a 0,9).
Tuttavia, i pazienti del gruppo remifentanil hanno richiesto dosi significativamente più elevate di oppioidi a lunga durata in PACU (MD: 0,97 mg IV MME; IC 95%: 0,2-1,7; p=0,01), e hanno mostrato un tasso lievemente più alto, ma non statisticamente significativo, di utilizzo di ketorolac come analgesico di salvataggio (45% vs 36%). L’incidenza di PONV severa e prurito è risultata simile tra i gruppi.
Nelle analisi di regressione esplorative, la somministrazione di remifentanil non è risultata significativamente associata ai punteggi del dolore o all’uso di oppioidi. Tuttavia, ogni incremento di 25 μg di remifentanil è stato associato a un aumento dei punteggi di dolore massimo e del dolore nelle 24 ore pari rispettivamente a 0,23 (p=0,01) e 0,25 (p=0,02) unità, nonché a un incremento della dose di oppioidi a lunga durata pari a 0,14 mg IV MME (p=0,02). Non è stata osservata alcuna associazione tra l’uso di analgesici di salvataggio e gli altri punteggi di dolore.
Tra i limiti dello studio figurano il disegno osservazionale e la possibile incapacità di rilevare una OIH clinicamente significativa, considerati i dosaggi di remifentanil inferiori rispetto ad altri studi precedenti. Inoltre, i punteggi medi del dolore nelle 24 ore potrebbero avere una rilevanza inferiore per i pazienti rispetto al dolore massimo o al dolore durante il movimento.
Gli autori concludono che: “Il nostro studio fornisce informazioni clinicamente utili sugli effetti del remifentanil a basso dosaggio utilizzata come coadiuvante, con l’obiettivo di ridurre l’impiego di altri oppioidi e favorire un recupero più rapido nei pazienti in chirurgia ambulatoriale.”
Harsha Shanthanna et al., Low-dose remifentanil as an adjunct analgesic is not associated with clinically important opioid-induced hyperalgesia: secondary analysis from a randomized controlled trial Reg Anesth Pain Med. 2025 Apr 24:rapm-2025-106483.
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