Interstiziopatia polmonare associata ad artrite reumatoide, la scelta del trattamento immunomodulante non influisce sulla sopravvivenza
Stando ai risultati di uno studio pubblicato su Seminars in Arthritis & Rheumatism, la scelta del trattamento immunomodulante potrebbe non influenzare in modo significativo la sopravvivenza o il rischio di ospedalizzazione respiratoria nei pazienti con malattia polmonare interstiziale associata ad artrite reumatoide (RA-ILD).
Razionale e obiettivi dello studio
L’artrite reumatoide (AR) è una malattia autoimmune sistemica che colpisce circa lo 0,5% della popolazione, con manifestazioni principali a livello articolare. Una delle complicanze extra-articolari più gravi è la malattia polmonare interstiziale (ILD), presente nel 10% dei pazienti. La diagnosi richiede un approccio multidisciplinare e l’uso di TAC toracica ad alta risoluzione e test respiratori.
L’ILD associata ad AR ha una sopravvivenza mediana di 3–8 anni. Alcuni DMARDs, come metotrexato e gli inibitori del TNF (TNFi), possono peggiorare l’ILD. In questi casi si preferiscono farmaci alternativi come abatacept, inibitori dell’IL-6 (tocilizumab, sarilumab), rituximab e JAK inibitori (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib).
Sebbene questi siano trattamenti efficaci per l’AR, le evidenze sulla loro sicurezza e efficacia specifica nell’AR-ILD sono limitate. Studi osservazionali indicano una stabilizzazione della malattia, ma mancano studi clinici randomizzati. Le linee guida attuali consigliano rituximab o abatacept.
L’obiettivo di questo studio, pertanto, è stato quello di confrontare la sopravvivenza e i ricoveri respiratori tra pazienti con AR-ILD che iniziano terapie con DMARDs non-TNFi biologici o sintetici a target (b/tsDMARDs) all’interno di una popolazione costituita dai veterani di guerra Usa.
Disegno dello studio
I ricercatori hanno condotto uno studio retrospettivo di coorte, con confronto attivo tra nuovi utilizzatori, seguendo il framework del Target Trial Emulation. L’obiettivo era valutare le differenze negli esiti clinici tra pazienti con RA-ILD che iniziavano diversi farmaci biologici o DMARD sintetici a target (b/tsDMARDs), non inibitori del TNF.
Sono stati analizzati i dati del Dipartimento per gli Affari dei Veterani degli Stati Uniti (VA) dal 2006 al 2020. I pazienti eleggibili soddisfacevano algoritmi amministrativi validati per la RA-ILD. I dati relativi ai pazienti trattati con abatacept, tocilizumab o tofacitinib sono stati incrociati, mediante tecnica basata sul propensity score e secondo un rapporto 1:1, a quelli relativi a pazienti trattati con rituximab, utilizzato come farmaco di riferimento.
L’outcome primario era un composito di morte o ospedalizzazione per cause respiratorie in un follow-up di tre anni. Tra gli outcome secondari vi erano la mortalità per tutte le cause e gli eventi respiratori valutati a 1 e 3 anni.
Risultati principali
Un totale di 150 pazienti trattati con abatacept, 73 con tocilizumab e 94 con tofacitinib sono stati abbinati ad un numero equivalente di pazienti trattati con rituximab. I pazienti erano prevalentemente uomini anziani (età media: tra 68,1 e 69,4 anni; 88–92% uomini; 81–85% di etnia Caucasica), con un’elevata prevalenza di sieropositività (RF o ACPA) e storia di fumo.
I tassi di incidenza per 100 anni-persona dell’outcome composito sono risultati simili tra i gruppi di trattamento. Non sono state osservate differenze significative per l’outcome primario con abatacept ( hazard ratio aggiustato [aHR]: 1,03; IC95%: 0,72–1,47), tocilizumab (aHR: 1,15; IC95%: 0,68–1,93) e tofacitinib (aHR: 0,89; IC 95%: 0,54–1,46), rispetto ai pazienti trattati con rituximab.
Le analisi secondarie, comprese quelle ad 1 anno e le analisi di sensibilità (ad esempio, limitando l’analisi a pazienti con dati sulla FVC o senza ricorso alla supplementazione di ossigeno), hanno confermato i risultati principali.
Anche se l’analisi “as-treated” ha leggermente favorito tofacitinib, i risultati non sono stati statisticamente significativi.
Riassumendo
I risultati di questo studio non suffragano l’impiego preferenziale né l’evitamento sistematico di alcuno dei b/tsDMARDs non inibitori del TNF nei pazienti con RA-ILD.
Gli autori sottolineano che i limiti dello studio includono una limitata generalizzabilità dovuta alla predominanza di pazienti di sesso maschile, la dimensione ridotta di alcuni sottogruppi di trattamento e il potenziale rischio di classificazione errata legata all’impiego di dati amministrativi privi di immagini o metriche di funzionalità polmonare.
Bibliografia
Frideres H et al. Non-TNFi biologic and targeted synthetic DMARDs in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: a propensity score-matched, active-comparator, new-user study. Semin Arthritis Rheum. Published online April 21, 2025. doi:10.1016/j.semarthrit.2025.152735
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