Pubblicate sulla rivista Arthritis & Rheumatology le linee guida aggiornate ACR relative alla gestione e al trattamento dei pazienti affetti da nefrite lupica
Ampiamente anticipate e discusse nei congressi precedenti, sono state finalmente pubblicate sulla rivista Arthritis & Rheumatology le linee guida aggiornate ACR relative alla gestione e al trattamento dei pazienti affetti da nefrite lupica, la principale complicanza del lupus eritematoso sistemico.
Il documento consta di 28 raccomandazioni (7 classificate come “forti” e 21 come “condizionali”) e di 13 statement per lo screening e la gestione della nefrite lupica.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i doverosi approfondimenti, proponiamo in questa sede alcuni highlight di queste linee guida, che si focalizzano principalmente sulle novità emerse in questo aggiornamento del documento.
Le novità principali: superamento della strategia di trattamento in due fasi; sì alla terapia di combinazione il prima possibile
Negli ultimi dodici anni, il trattamento della LN ha subito importanti trasformazioni. Le nuove linee guida ACR, aggiornate al 2024, rappresentano un aggiornamento significativo rispetto alla versione precedente del 2012.
Il cambiamento principale riguarda un’evoluzione concettuale: non si parla più semplicemente di una strategia in due fasi (induzione e mantenimento), ma di un approccio più dinamico e continuo, basato su terapie combinate che agiscono su diversi meccanismi del sistema immunitario.
Questa svolta è stata resa possibile dall’introduzione di nuovi farmaci mirati, come il farmaco biologico belimumab e l’inibitore della calcineurina voclosporina, che oggi affiancano i trattamenti convenzionali. Il nuovo modello di cura punta quindi a iniziare il trattamento il prima possibile, subito dopo la diagnosi di LN, combinando questi farmaci innovativi con altri già consolidati nella pratica clinica, come corticosteroidi, ciclofosfamide e analoghi micofenolato, adattando la scelta alla classe istologica della nefropatia.
Una delle indicazioni più rilevanti è la necessità di ridurre progressivamente i corticosteroidi, con l’obiettivo di mantenere una dose di non oltre 5 mg al giorno (equivalenti di prednisone) entro sei mesi dall’inizio della terapia. Inoltre, il trattamento del LN deve proseguire per un periodo compreso tra i tre e i cinque anni, sempre valutando l’andamento clinico e laboratoristico del paziente.
Va sottolineato che le linee guida dell’ACR non sono da intendersi come regole rigide e vincolanti. Ogni raccomandazione va sempre interpretata alla luce della situazione individuale del paziente. Le linee guida affrontano anche diversi aspetti della gestione del LN che vanno oltre la farmacoterapia, come la diagnosi precoce, il monitoraggio, le terapie complementari e la gestione di situazioni particolari, comprese gravidanza e età pediatrica.
Monitoraggio e diagnosi
Per quanto riguarda il monitoraggio, si consiglia di controllare la proteinuria ogni sei-dodici mesi nei pazienti con lupus che non presentano segni di nefropatia. Nei casi in cui non si ottiene una risposta renale completa, questo intervallo si riduce a tre mesi. Una volta raggiunta e mantenuta una remissione completa, i controlli dovrebbero essere effettuati ogni tre-sei mesi.
Terapie personalizzate in base alla classe di LN
La classificazione della LN è fondamentale per orientare le scelte terapeutiche. Per la classe II, considerata una forma lieve, non vengono fornite raccomandazioni terapeutiche precise a causa della mancanza di consenso tra gli esperti. Per le forme proliferative più gravi (classi III e IV), caratterizzate da lesioni renali importanti, si raccomanda una tripla terapia, che comprende corticosteroidi (sia endovena che orali), un analogo del micofenolato, e uno tra belimumab o un inibitore della calcineurina. In alcuni casi può essere utile aggiungere anche la ciclofosfamide.
Nel caso della classe V, forma membranosa che può comparire da sola o in combinazione con le classi proliferative, si propone anch’essa una tripla terapia. Tuttavia, in questa specifica categoria si consiglia di preferire l’uso di un inibitore della calcineurina rispetto a belimumab come terzo farmaco.
Trattamenti complementari e stile di vita
Un’altra raccomandazione importante riguarda l’impiego dell’idrossiclorochina, che dovrebbe essere avviato nella maggior parte dei pazienti, anche in assenza di coinvolgimento renale attivo, per controllare le manifestazioni sistemiche del lupus. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con LN dovrebbe assumere un farmaco che agisca sul sistema renina-angiotensina-aldosterone, per proteggere ulteriormente la funzione renale.
Le nuove linee guida supportano anche diverse misure complementari. Viene raccomandata una dieta a basso contenuto di sale e, nei pazienti con filtrato glomerulare inferiore a 60 mL/min/1,73 m², anche una moderazione dell’apporto proteico, che non dovrebbe superare 1 grammo per chilo di peso corporeo al giorno. Vengono inoltre incoraggiate strategie per ridurre il rischio cardiovascolare, come il controllo del peso, l’attività fisica e la cessazione del fumo.
Gravidanza e pianificazione familiare
Per quanto riguarda la gravidanza, si sconsiglia di affrontarla nei periodi in cui la nefropatia è attiva. Le donne in età fertile dovrebbero adottare una contraccezione altamente efficace. Tuttavia, in caso di gravidanza con LN in remissione, è possibile continuare la terapia con farmaci considerati sicuri, come azatioprina o tacrolimus, sempre sotto stretto controllo medico.
Gestione dell’Insufficienza renale terminale
Nonostante i progressi terapeutici, una quota significativa di pazienti – tra il 10% e il 22% – sviluppa comunque insufficienza renale terminale. In questi casi, viene preferito il trapianto renale rispetto alla dialisi, in quanto offre migliori risultati, soprattutto se effettuato in modo pre-emptive, cioè prima dell’avvio della dialisi. Tuttavia, l’accesso alla trapianto rimane una sfida, data la scarsità di organi disponibili e le difficoltà logistiche.
Bibliografia
Sammaritano LR, et al “2024 American College of Rheumatology (ACR) guideline for the screening, treatment, and management of lupus nephritis” Arthritis Rheumatol 2025; DOI: 10.1002/art.43212.
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