Un solo mese di doppia terapia antiaggregante (DAPT) dopo angioplastica con stent contemporanei offre una protezione cardiovascolare simile a una durata di almeno tre mesi
Un’analisi presentata a Parigi durante l’EuroPCR e pubblicata simultaneamente sul Journal of the American College of Cardiology dimostra che, nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, un solo mese di doppia terapia antiaggregante (DAPT) dopo angioplastica con stent contemporanei offre una protezione cardiovascolare simile a una durata di almeno tre mesi, riducendo però significativamente il numero complessivo di eventi.
Questi dati si basano sulla più ampia sperimentazione mai condotta in questo ambito, il trial MASTER DAPT, pubblicato nel 2021, che ha dimostrato la non inferiorità di un regime abbreviato rispetto al protocollo standard in termini di eventi avversi cardiaci netti (NACE) ed eventi avversi cardiovascolari e cerebrovascolari maggiori (MACCE), oltre a evidenziare una riduzione del rischio emorragico.
Tuttavia, mentre il primo studio considerava solo gli eventi incidenti, la nuova analisi include anche quelli ricorrenti, fornendo una prospettiva più completa sull’impatto della DAPT abbreviata.
Lo studio, condotto daDario Bongiovanni dell’Ospedale Universitario di Augusta, Marco Valgimigli del Cardiocentro Ticino Institute di Lugano, e colleghi, ha preso in esame 4.579 pazienti randomizzati a ricevere DAPT abbreviata (mediana di 34 giorni) o prolungata (mediana di 192 giorni).
Riduzione degli episodi di sanguinamento BARC di grado 2, 3 o 5
Il rischio di NACE e MACCE è risultato analogo tra i due gruppi durante un periodo di osservazione di 355 giorni. Tuttavia, chi ha ricevuto DAPT abbreviata ha registrato un numero inferiore di episodi di sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante, classificati come tipo 2, 3 o 5 secondo la scala BARC.
In particolare, il numero totale di ictus e di eventi cerebrovascolari è risultato significativamente inferiore nel gruppo con terapia breve rispetto a quello trattato più a lungo.
Questi dati rafforzano l’ipotesi che il sanguinamento sia spesso un evento sentinella in grado di preannunciare ulteriori eventi avversi maggiori. Circa il 20% degli eventi MACCE si è verificato in seguito a un episodio di sanguinamento significativo, evidenziando il legame tra eventi emorragici e rischio cardiovascolare.
Approcci per la gestione del rischio emorragico
Durante la discussione dei risultati, Valgimigli ha sottolineato l’importanza di considerare attentamente anche i sanguinamenti minori, spesso ignorati ma indicativi di un rischio futuro maggiore.
La distinzione tra sanguinamenti BARC 1 e 2 non riguarda soltanto la gravità dell’evento ma la reazione che esso provoca nel paziente e nel medico. Secondo l’esperto, episodi apparentemente lievi possono modificare la gestione terapeutica e influenzare l’evoluzione clinica.
Nella discussione Harlan Krumholz (Yale New Haven Hospital) ha aggiunto che nei trial clinici è preferibile valutare l’intero carico di eventi piuttosto che limitarsi al primo episodio registrato.
Valgimigli ha osservato che l’attuale metodologia potrebbe essere rivista per migliorare l’applicabilità clinica dei risultati, rendendo gli studi più efficienti e con meno impiego di risorse.
Infine, per gestire il rischio emorragico nei pazienti sottoposti a DAPT, oltre alla possibilità di de-escalation della terapia, una strategia alternativa potrebbe essere il passaggio a un inibitore P2Y12 meno potente, come clopidogrel. Secondo Valgimigli, sebbene questa opzione sia valida, nella pratica clinica è ancora poco utilizzata.
Bibliografia
Bongiovanni D, Landi A, Frigoli E, et al. Recurrent Events Analysis of MASTER DAPT: Total Ischemic and Bleeding Events After Abbreviated vs Prolonged DAPT in HBR Patient. J Am Coll Cardiol. 2025 May 7:S0735-1097(25)06483-6. doi: 10.1016/j.jacc.2025.05.010. Epub ahead of print. leggi