Ipertensione: amiloride, diuretico risparmiatore di potassio, si è dimostrata non inferiore a spironolattone nella riduzione della pressione
In uno studio pubblicato su “JAMA”, amiloride, diuretico risparmiatore di potassio, si è dimostrata non inferiore a spironolattone nella riduzione della pressione arteriosa sistolica misurata a domicilio dopo 12 settimane di trattamento in pazienti affetti da ipertensione resistente, con tassi simili di raggiungimento del target di pressione (< 130 mmHg) e un profilo di sicurezza favorevole.
Amiloride rappresentava una possibile alternativa a spironolattone, il farmaco di scelta per il trattamento dell’ipertensione resistente, ma il confronto diretto tra i due non era mai stato effettuato in studi clinici.
Sebbene spironolattone fosse efficace, era associato a iperkaliemia e a effetti antiandrogenici. Per verificare la non inferiorità di amiloride rispetto a spironolattone, i ricercatori hanno condotto uno studio clinico prospettico randomizzato tra novembre 2020 e febbraio 2024 in 14 centri della Corea del Sud.
Lo studio, condotto da Chan Joo Lee, del College di Medicina dell’Università Yonsei a Seul (Repubblica di Corea) ha incluso 118 pazienti, suddivisi in modo casuale in due gruppi: 60 hanno ricevuto 12,5 mg/die di spironolattone (età mediana 55 anni, 70% uomini) e 58 hanno assunto 5 mg/die di amiloride (età mediana 53 anni, 70,7% uomini).
Dopo 4 settimane, in caso di pressione sistolica domiciliare ≥ 130 mmHg e livello di potassio sierico < 5,0 mmol/L, le dosi sono state aumentate rispettivamente a 25 mg/die e 10 mg/die.
L’ipertensione resistente è stata definita come una pressione arteriosa sistolica media domiciliare ≥ 130 mmHg nonostante il trattamento con una triplice combinazione di inibitori del sistema renina-angiotensina, calcio-antagonisti e diuretici tiazidici.
L’endpoint primario dello studio era la differenza tra i gruppi nella variazione della pressione arteriosa sistolica domiciliare dal basale alla dodicesima settimana, con un margine di non inferiorità fissato a −4,4 mmHg per il limite inferiore dell’ intervallo di confidenza.
Implicazioni per la pratica clinica
La pressione arteriosa sistolica domiciliare è diminuita in media di 13,6 mmHg con amiloride e di 14,7 mmHg con spironolattone. La differenza tra i due gruppi non è risultata significativa e il limite inferiore dell’intervallo di confidenza del 95% ha superato −4,4 mmHg, soddisfacendo i criteri di non inferiorità.
Inoltre, non si sono osservate differenze significative nella percentuale di pazienti che hanno raggiunto il target di pressione sistolica < 130 mmHg, sia misurata a domicilio che in ambulatorio.
L’efficacia di spironolattone è risultata ridotta nei pazienti con elevata attività reninica plasmatica o con un basso rapporto aldosterone-renina, mentre amiloride ha dimostrato un effetto indipendente da questi fattori.
Entrambi i farmaci hanno mostrato un buon profilo di sicurezza: solo un caso di sospensione per iperkaliemia è stato segnalato nel gruppo trattato con amiloride e non si sono verificati episodi di ginecomastia in nessuno dei due gruppi.
Sebbene lo studio abbia fornito dati significativi, alcune limitazioni devono essere considerate. L’efficacia dei farmaci non è stata testata a dosaggi più elevati di spironolattone, come avvenuto in precedenti studi.
Inoltre, i pazienti con un tasso di filtrazione glomerulare < 50 mL/min/1,73 m² non sono stati inclusi, limitando l’applicabilità dei risultati a chi presenta insufficienza renale cronica.
Infine, il campione esclusivamente sudcoreano potrebbe non essere rappresentativo di risposte farmacologiche in altre popolazioni ed etnie.
Il messaggio-chiave
«Il messaggio principale di questo studio è che l’amiloride a basso dosaggio può ora essere considerata un’opzione terapeutica per i pazienti con ipertensione resistente, con una riduzione della pressione paragonabile a quella di spironolattone a basso dosaggio» hanno scritto gli autori di un editoriale di accompagnamento.
Inoltre, hanno sottolineato, «entrambi i farmaci sono economici e disponibili da decenni come generici».
Bibliografia:
Lee CJ, Ihm SH, Shin DH, et al. Spironolactone vs Amiloride for Resistant Hypertension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 May 14:e255129. doi: 10.1001/jama.2025.5129. Epub ahead of print. leggi
Brook RD, Cohen JB, Rajagopalan S. New Support for Old Medications in Resistant Hypertension. JAMA. 2025 May 14. doi: 10.1001/jama.2025.4321. Epub ahead of print. leggi