Vasculiti ANCA-associate, avacopan efficace e sicuro in pazienti con manifestazioni otorinolarigoiatriche o polmonari di malattia
Il trattamento con avacopan ha mostrato un’efficacia e una sicurezza promettenti nei pazienti con manifestazioni del tratto respiratorio di vasculite ANCA-associata. Queste le conclusioni di un’analisi post hoc dello studio ADVOCATE, pubblicata su ACR Open Rheumatology, che si è proposta l’obiettivo di valutare l’efficacia e la sicurezza di avacopan rispetto ad un trattamento basato sulla graduale riduzione posologica (tapering) di prednisone in pazienti affetti da granulomatosi con poliangioite (GPA) o poliangioite microscopica (MPA) che presentavano manifestazioni a carico di orecchio, naso e gola (ENT) o a livello polmonare.
Razionale e obiettivo dello studio
Le manifestazioni polmonari e/o otorinolaringoiatriche (ENT) sono variamente distribuite nello spettro patologico della GPA e dell’MPA, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio.
Le manifestazioni respiratorie superiori e inferiori, come sinusopatie, stenosi delle vie aeree, noduli o cavità ed emorragia alveolare, si presentano con livelli di acuzie e risposta alla terapia variabili.
La maggior parte delle manifestazioni patologiche otorinolaringoiatriche, tracheobronchiali e parenchimali polmonari sono causate da un’infiammazione granulomatosa necrotizzante, si sviluppano in modo subacuto e sono associate a una ridotta qualità di vita.
Al contrario, l’emorragia alveolare diffusa (DAH), causata dalla capillarite, è una complicanza rapidamente progressiva e pericolosa per la vita, che si stima colpisca circa il 25% dei pazienti con GPA o MPA.
Lo studio di Fase 3 ADVOCATE ha dimostrato che avacopan, un antagonista orale del recettore C5a, non è inferiore alla strategia di “tapering” di prednisone nel raggiungere la remissione entro la settimana 26 e superiore rispetto alla remissione sostenuta per 52 settimane tra i pazienti con GPA o MPA.
Al basale, il 43,6% dei pazienti presentava un coinvolgimento otorinolaringoiatrico e il 43 % un coinvolgimento polmonare.
Proprio in ragione dell’impatto che le manifestazioni del tratto respiratorio della GPA o dell’MPA hanno sui pazienti, con questa analisi post-hoc del trial i ricercatori si sono proposti di valutare l’efficacia e la sicurezza di avacopan rispetto al “tapering” di prednisone in questi due sottogruppi di pazienti durante il periodo di trattamento di 52 settimane.
Disegno dello studio e risultati principali
I pazienti dello studio ADVOCATE erano stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, a trattamento con avacopan (30 mg due volte al giorno) più un placebo corrispondente al prednisone, oppure a “tapering” del prednisone (a partire da 60 mg/die, fino all’interruzione alla settimana 21) più un placebo corrispondente ad avacopan.
I pazienti di entrambi i gruppi erano stati trattati anche con ciclofosfamide seguita da azatioprina/mofetil micofenolato o rituximab.
Per identificare le manifestazioni della malattia sono stati utilizzati i Birmingham Vasculitis Activity Scores (BVAS). I principali risultati di efficacia includevano la remissione alla settimana 26, la remissione sostenuta alla settimana 52, i tassi di recidiva, la percentuale di pazienti con manifestazioni otorinolaringoiatriche o polmonari attive nel tempo, la tossicità correlata ai glucocorticoidi (GC) e la qualità di vita correlata allo stato di salute (HRQOL).
Nello studio ADVOCATE erano stati arruolati 144 pazienti con manifestazioni otorinolaringoiatriche (avacopan, n=75; “tapering” prednisone n=69) e 142 con manifestazioni polmonari (avacopan, n=71; tapering prednisone n=71). Le caratteristiche di base erano bilanciate tra i gruppi in studio, con un numero maggiore di pazienti affetti da GPA rispetto a MPA e rituximab come terapia di fondo predominante.
Alla settimana 52, le manifestazioni otorinolaringoiatriche attive sono risultate inferiori tra i pazienti trattati con avacopan (2,9%) rispetto a quelli sottoposti a “tapering” di prednisone (7,6%).
Nessun paziente trattato con avacopan ha avuto manifestazioni polmonari attive, rispetto al 4,4% del gruppo sottoposto a “tapering” di prednisone.
I tassi di remissione alla settimana 26 sono risultati simili per i pazienti con manifestazioni otorinolaringoiatriche trattati con avacopan (72%) rispetto al “tapering” di prednisone (71%), ma la remissione sostenuta alla settimana 52 è risultata più elevata con avacopan (62,7% vs 53,6%).
Per i pazienti con manifestazioni polmonari, i tassi di remissione sono stati più elevati con avacopan rispetto al “tapering” di prednisone, rispettivamente alla settimana 26 (73,2% vs 66,2%) e alla settimana 52 (67,6% vs 53,5%).
I tassi di recidiva sono risultati più bassi nel gruppo avacopan sia per le manifestazioni otorinolaringoiatriche (14,9% vs 19,7%) che per quelle polmonari (4,3% vs 10,3%).
Per quanto riguarda la safety, i pazienti che hanno assunto avacopan hanno presentato una minore tossicità correlata al GC e sono stati sottoposti a trattamento con dosi cumulative di GC costantemente inferiori.
I miglioramenti nella HRQOL sono stati maggiori con avacopan, in particolare per quanto riguarda i punteggi del 36-item Short Form Health Survey versione 2 e dell’EuroQol Group 5-Dimensions 5-Level.
I tassi di eventi avversi sono stati paragonabili tra i gruppi, ma gli eventi avversi gravi sono stati inferiori con avacopan rispetto al “tapering” di prednisone tra i pazienti con manifestazioni otorinolaringoiatriche (48 vs 57 eventi) o polmonari (49 vs 68 eventi), rispettivamente. Tra i 12 pazienti con emorragia alveolare diffusa (DAH), una percentuale maggiore di pazienti del gruppo avacopan (80%) rispetto al gruppo con taper del prednisone (57%) ha raggiunto la remissione alla settimana 52, senza sperimentare recidive nel gruppo avacopan.
Riassumendo
Pur con alcuni limiti metodologici dello studio ammessi dagli stessi ricercatori (natura post hoc dell’analisi e dipendenza dai punteggi BVAS per identificare le manifestazioni otorinolaringoiatriche e polmonari (NdR: ciò sia in ragione della sensibilità limitata dei punteggi BVAS nell’intercettare queste manifestazioni di vasculite ANCA-associata), nel complesso i risultati di questa analisi post-hoc dello studio ADVOCATE sembrano suggerire che «…la somministrazione di avacopan con una dose ridotta di GC per il trattamento dei pazienti con manifestazioni otorinolaringoiatriche o polmonari in presenza di GPA o MPA potrebbe essere una strategia terapeutica promettente per questa popolazione di pazienti».
Nicola Casella
Bibliografia
Specks U et al. Treatment with avacopan in patients with respiratory tract manifestations of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. ACR Open Rheumatol. Published online January 24, 2025. doi:10.1002/acr2.11795
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