Bronchiectasie: l’impiego di steroidi inalatori sembra associato ad una riduzione del rischio di riacutizzazioni nei pazienti con livelli elevati di eosinofili nel sangue
Uno studio pubblicato su Thorax, che ha analizzato i dati del registro EMBARC, suggerisce che, nonostante l’impiego di steroidi inalatori (ICS) possa essere eccessivo nei pazienti con bronchiectasie secondo le linee guida attuali, il loro impiego sembra associato ad una riduzione del rischio di riacutizzazioni nei pazienti con livelli elevati di eosinofili nel sangue.
Di qui la necessità di condurre studi clinici randomizzati che dimostrino la causalità di questa associazione, valutando l’efficacia degli ICS nei pazienti bronchiectasici, soprattutto quelli con segni di infiammazione eosinofilica.
Razionale e obiettivi dello studio
Gli ICS sono farmaci antinfiammatori efficaci nelle malattie respiratorie eosinofiliche, come l’asma e la BPCO eosinofilica, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio. Tuttavia, il loro impiego nella bronchiectasia, una malattia caratterizzata da infiammazione prevalentemente neutrofila, è controverso.
Gli studi randomizzati non hanno dimostrato benefici chiari derivanti dal trattamento con questi farmaci, mentre alcuni studi suggeriscono, addirittura, che il loro impiego possa associarsi a possibili effetti negativi, soprattutto per il rischio di infezioni batteriche.
Le attuali linee guida per il trattamento delle brochiectasie sconsigliano l’impiego di ICS in questi pazienti, salvo in presenza di asma, aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) o BPCO eosinofilica con riacutizzazioni frequenti; ciò nonostante, il loro impiego rimane diffuso.
Recenti studi indicano che circa il 20% dei pazienti con bronchiectasie potrebbe essere affetto da un’infiammazione eosinofilica, suggerendo un potenziale beneficio degli ICS in questo sottogruppo. Tuttavia, le prove di quanto postulato sono ancora limitate e necessitano di conferme in studi ulteriori.
Il registro europeo delle bronchiectasie (EMBARC) raccoglie dati da pazienti di oltre 30 paesi, monitorando anche i trattamenti utilizzati. In questa analisi, è stata studiata la prevalenza d’impiego degli ICS in un’ampia e diversificata coorte di pazienti con bronchiectasie, al fine di comprendere le caratteristiche cliniche e gli outcome associati all’utilizzo di questi farmaci.
Disegno dello studio
I ricercatori hanno utilizzato per questo studio i dati relativi ai pazienti con bronchiectasie che erano stati arruolati nel Registro Europeo delle Bronchiectasie dal 2015 al 2022. Al momento dell’inclusione, i pazienti sono stati suddivisi in utilizzatori e non utilizzatori di ICS e sono state analizzate le caratteristiche cliniche associate al loro impiego.
I pazienti sono stati seguiti per un massimo di 5 anni per valutare gli outcome clinici relativi a riacutizzazioni, ospedalizzazioni e mortalità. È stato verificato, inoltre, se un’elevata conta degli eosinofili nel sangue (superiore al limite massimo di normalità del laboratorio) modificasse l’effetto degli ICS sulle riacutizzazioni.
Risultati principali
Sono stati inclusi nell’analisi i dati relativi a 19.324 pazienti, di cui 10.109 (52,3%) risultavano in terapia con ICS al momento dell’arruolamento.
Dopo l’esclusione dei pazienti con una storia di asma, BPCO e/o ABPA, 3.174 pazienti su 9.715 con bronchiectasie (32,7%) risultavano in trattamento con ICS. La frequenza di utilizzo degli ICS variava tra i diversi Paesi, oscillando tra il 17% e l’85% dei pazienti inclusi.
Dall’analisi dei dati è emerso che i pazienti in terapia con ICS presentavano una malattia più grave, con una funzione polmonare significativamente peggiore, punteggi più elevati del Bronchiectasis Severity Index e una maggiore frequenza di riacutizzazioni al basale (p<0,0001).
Nel complesso, l’impiego di ICS non è risultato associato ad una riduzione del rischio di riacutizzazioni o ospedalizzazioni durante il follow-up. Tuttavia, nel sottogruppo di pazienti con una conta degli eosinofili nel sangue elevata, è stata osservata una riduzione significativa della frequenza delle riacutizzazioni (rischio relativo: 0,7; IC95%: 0,59-0,84; p<0,001).
Considerazioni conclusive
Questo studio osservazionale multicentrico, condotto su oltre 19.000 pazienti con bronchiectasie, ha identificato negli ICS uno dei trattamenti più ampiamente utilizzati per questa patologia, anche in pazienti per i quali il loro impiego non è attualmente raccomandato.
I pazienti bronchiectasici che ricorrono agli ICS presentano un fenotipo di malattia più grave e coloro che presentano una spiccata eosinofilia a livello ematico, ma senza asma, BPCO e/o ABPA, mostrano una riduzione significativa della frequenza delle riacutizzazioni quando sono trattati con questi farmaci.
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno voluto sottolineare come la presenza di un bias da indicazione rappresenti un problema significativo negli studi osservazionali sui risultati a lungo termine.
“I pazienti con bronchiectasie che ricorrono agli ICS – spiegano – tendono ad avere una malattia più grave e, nonostante gli aggiustamenti per la gravità, potrebbero esserci fattori di confondimento non misurati che fanno apparire l’impiego di questi famaci come dannoso”.
I risultati mostrano che l’impiego di ICS è associato ad un aumento delle riacutizzazioni e ad altri outcome negativi nella popolazione generale con bronchiectasie, ma questi dati devono essere interpretati con cautela. Dopo aver corretto per i fattori confondenti, gli utenti di ICS avevano un numero significativamente maggiore di riacutizzazioni ma una minore frequenza di ospedalizzazione. Nei pazienti senza indicazione attuale per ICS, prima dell’aggiustamento, l’impiego di ICS era associato a un rischio maggiore di riacutizzazioni, ospedalizzazioni e mortalità. Tuttavia, dopo l’aggiustamento, il rischio di ospedalizzazione non era più significativo.
“In conclusione – scrivono i ricercatori – nonostante l’impiego di ICS sembri legato ad outcome peggiori, non è chiaro se ciò sia dovuto ai farmaci o a fattori non misurati. Inoltre, la differenza nei risultati tra la popolazione generale e quella senza asma, BPCO o ABPA suggerisce che il presunto “danno” degli ICS potrebbe essere bilanciato dai benefici nei pazienti con queste condizioni”.
Di qui il loro invito alla prudenza nel considerare tali risultati: “…Senza il supporto di RCT su larga scala, i medici dovrebbero rimanere cauti nel prescrivere ICS a persone affette da bronchiectasie in assenza di asma, BPCO e/o ABPA”.
Bibliografia
Pollock J et al. Use of inhaled corticosteroids in bronchiectasis: data from the European Bronchiectasis Registry (EMBARC). Thorax Published Online First: 23 March 2025. doi: 10.1136/thorax-2024-221825
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