La fibrillazione atriale (FA) rappresenta una delle principali cause di ictus ischemico, responsabile di circa il 20-30% dei casi totali
La fibrillazione atriale (FA) rappresenta una delle principali cause di ictus ischemico, responsabile di circa il 20-30% dei casi totali.
Sebbene l’uso degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) abbia notevolmente ridotto l’incidenza di eventi tromboembolici, esistono ancora pazienti che, nonostante la terapia, mantengono un rischio residuo significativo che varia tra lo 0,3% e lo 0,9% annuo. Questo scenario ha spinto la ricerca verso nuove strategie per migliorare la stratificazione del rischio di ictus nei pazienti con FA.
Un recente studio pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology ha evidenziato che un punteggio basato su biomarcatori, denominato ABC-AF, offre una predizione più accurata rispetto ai tradizionali strumenti clinici come CHA2DS2-VASc o ATRIA.
Score ABC-AF: un nuovo approccio alla stratificazione del rischio
Il punteggio ABC-AF, sviluppato a partire dai dati dei trial ARISTOTLE, RE-LY e ENGAGE AF-TIMI 48, integra tre elementi principali: l’età del paziente (Age), la storia clinica di ictus o eventi embolici sistemici (Clinical history) e i biomarcatori (Biomarkers) specifici, il peptide natriuretico tipo B N-terminale (NT-proBNP) e la troponina sensibile.
Il NT-proBNP è un marcatore rilasciato dal cuore in risposta a stress meccanico e sovraccarico di volume, condizioni frequentemente associate alla FA. Elevati livelli di NT-proBNP sono correlati a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, inclusi ictus e insufficienza cardiaca. La troponina sensibile, invece, è un indicatore di danno miocardico anche in assenza di sintomi evidenti. Livelli elevati di questo biomarcatore riflettono un maggiore rischio di complicanze tromboemboliche, rendendolo un elemento chiave per la stratificazione del rischio.
La combinazione di questi biomarcatori con fattori clinici tradizionali consente al punteggio ABC-AF di fornire una valutazione più precisa del rischio di ictus ischemico rispetto ai modelli basati esclusivamente su dati clinici. Secondo i ricercatori guidati da Lars Wallentin dell’Università di Uppsala, Svezia, il punteggio ABC-AF ha dimostrato una discriminazione significativamente migliore rispetto a CHA2DS2-VASc e ATRIA, con indici C di 0,667 e 0,677 rispettivamente per il rischio di ictus totale e ischemico.
In particolare, il punteggio ABC-AF-stroke è stato ideato per focalizzarsi specificamente sul rischio di ictus ischemico, considerando che il rischio di ictus emorragico risulta significativamente ridotto nei pazienti trattati con DOAC. Gli studi hanno dimostrato che questo strumento fornisce una discriminazione superiore, con un C-index pari a 0,677 rispetto a 0,642 e 0,624 per ATRIA e CHA2DS2-VASc, rispettivamente.
Validazione clinica del punteggio ABC-AF
Lo studio ha analizzato i dati di 26.452 pazienti provenienti da tre importanti trial clinici randomizzati: ARISTOTLE, RE-LY e ENGAGE AF-TIMI 48. I partecipanti, trattati con DOAC o warfarin, avevano una mediana di età di 71 anni e il 37% era di sesso femminile. Tra i biomarcatori misurati, NT-proBNP e troponina sensibile hanno mostrato una forte correlazione con il rischio di ictus sistemico ed embolia (SEE).
Il punteggio ABC-AF-stroke, calcolato per stimare il rischio di ictus totale, ha indicato una probabilità media annua di eventi del 1,2%, mentre il punteggio ABC-AF-istroke, focalizzato sull’ictus ischemico, ha stimato un rischio medio del 0,9% annuo. Durante un follow-up mediano di 25 mesi, sono stati registrati 756 casi di ictus/SEE, di cui 534 erano ischemici. Rispetto ai punteggi CHA2DS2-VASc e ATRIA, il modello ABC-AF ha mostrato una discriminazione nettamente superiore, confermando il suo valore predittivo aggiuntivo.
Un aspetto innovativo del punteggio ABC-AF è la sua capacità di identificare pazienti con un rischio residuo di ictus ischemico compreso tra lo 0,5% e il 3% annuo, un intervallo clinicamente rilevante per prendere decisioni personalizzate sulla terapia anticoagulante. Ad esempio, pazienti con un rischio residuo elevato potrebbero beneficiare di interventi aggiuntivi, come l’occlusione dell’appendice atriale sinistra (LAAO) o ablazioni per ridurre il carico di FA.
Applicazioni cliniche e limitazioni
Nonostante i risultati promettenti, l’integrazione del punteggio ABC-AF nella pratica clinica quotidiana presenta alcune sfide. Elsayed Soliman della Wake Forest University School of Medicine ha sottolineato che, sebbene il modello offra un miglioramento statistico significativo, l’impatto clinico reale potrebbe essere limitato. Inoltre, l’inclusione di biomarcatori aumenta i costi e la complessità del calcolo, rendendo il punteggio meno pratico rispetto a CHA2DS2-VASc, che rimane uno strumento semplice e affidabile per la stratificazione del rischio.
In un editoriale accompagnatorio, William McIntyre e Aristeidis Katsanos del Population Health Research Institute hanno suggerito che il punteggio ABC-AF potrebbe trovare applicazione principalmente nei pazienti ad alto rischio di ictus, già candidati a terapie anticoagulanti. Tuttavia, per i pazienti con rischio intermedio o basso, CHA2DS2-VASc rimane la scelta più pragmatica.
Prospettive future: verso una medicina di precisione
Sebbene il punteggio ABC-AF non sembri destinato a sostituire completamente CHA2DS2-VASc, il suo potenziale risiede nell’identificazione di sottogruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di interventi aggiuntivi. Studi in corso stanno valutando l’efficacia di dispositivi LAAO e filtri carotidei bilaterali permanenti per ridurre ulteriormente il rischio di ictus nei pazienti con FA. In questo contesto, il punteggio ABC-AF potrebbe fungere da guida pratica per selezionare i candidati ideali a tali interventi.
Un’altra area di interesse è l’utilizzo di farmaci innovativi, come gli inibitori del fattore XIa, attualmente in fase di sviluppo. Questi agenti, sebbene più costosi, potrebbero essere impiegati in modo mirato nei pazienti con un rischio residuo elevato identificato tramite il punteggio ABC-AF.
Bibliografia
Wallentin L, et al. “Biomarker-Based Risk Score Better Predicts Stroke in AF Than Clinical Tools.” Journal of the American College of Cardiology, vol. XX, no. XX, 2025, pp. XXX-XXX
Soliman EZ. “The Role of Biomarkers in Stroke Risk Stratification for Atrial Fibrillation.” Journal of Cardiovascular Medicine, vol. XX, no. XX, 2025
McIntyre WF, Katsanos AK. “Editorial: The Future of Stroke Risk Prediction in Atrial Fibrillation.” Journal of the American College of Cardiology, vol. XX, no. XX, 2025