Le linee guida aggiornate per la gestione della sindrome coronarica acuta abbracciano le strategie di riduzione del sanguinamento e le terapie ipolipemizzanti non statiniche
Le linee guida aggiornate per la gestione della sindrome coronarica acuta (ACS) abbracciano le strategie di riduzione del sanguinamento e le terapie ipolipemizzanti non statiniche per la prevenzione secondaria. Pubblicate sul Journal of the American College of Cardiology e Circulation, queste raccomandazioni del 2025 dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association introducono importanti cambiamenti rispetto alle versioni precedenti.
Approccio alla terapia antipiastrinica
La doppia terapia antipiastrinica (DAPT) rimane una raccomandazione di Classe I, con l’obiettivo standard di almeno 12 mesi dopo la dimissione ospedaliera per pazienti a basso rischio di sanguinamento.
Tuttavia, le nuove linee guida offrono alternative più sicure per il sanguinamento rispetto al regime standard di DAPT, per pazienti con angina instabile, infarto miocardico senza sopraslivellamento del segmento ST (NSTEMI) e infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST (STEMI).
I pazienti selezionati possono passare dalla DAPT alla monoterapia con ticagrelor un mese o più dopo l’intervento coronarico percutaneo (PCI; Classe I). Inoltre, può essere aggiunto un inibitore della pompa protonica per coloro a rischio elevato di sanguinamento gastrointestinale (Classe I).
La de-escalation della DAPT da ticagrelor o prasugrel a clopidogrel può essere ragionevole almeno un mese dopo il PCI (Classe IIb). I pazienti a rischio elevato di sanguinamento possono passare alla terapia antipiastrinica singola (aspirina o inibitore P2Y12) dopo un mese (Classe IIb).
Questi cambiamenti rappresentano un’evoluzione significativa rispetto alle linee guida DAPT del 2016, che menzionavano solo la DAPT di durata più breve come considerazione per pazienti con ACS a rischio ischemico inferiore e rischio emorragico elevato (Classe IIb).
Terapie ipolipemizzanti non statiniche
Le nuove linee guida introducono anche terapie ipolipemizzanti non statiniche, come ezetimibe, evolocumab, alirocumab, inclisiran e acido bempedoico, per la prevenzione secondaria nei sopravvissuti all’ACS.
Gli utilizzatori di statine con un colesterolo LDL ≥70 mg/dL sono fortemente incoraggiati ad assumere un agente ipolipemizzante non statinico in concomitanza per ridurre ulteriormente il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori (Classe I), mentre coloro con colesterolo LDL compreso tra 55-69 mg/dL, già in trattamento con statine alla massima dose tollerata, possono ragionevolmente aggiungere una di queste terapie per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori (Classe IIa).
Tutti i pazienti con ACS che iniziano o aggiustano una dose di terapia ipolipemizzante devono effettuare un panel lipidico a digiuno 4-8 settimane dopo per valutare la risposta o eventuali farmaci aggiuntivi necessari (Classe I).
Riabilitazione cardiaca e imaging intravascolare
Un altro aspetto importante della prevenzione secondaria è il rinvio alla riabilitazione cardiaca ambulatoriale prima della dimissione ospedaliera, fortemente raccomandato per ridurre la mortalità, l’infarto miocardico, i ricoveri ospedalieri e migliorare lo stato funzionale e la qualità della vita (Classe I).
La riabilitazione cardiaca domiciliare è considerata un’alternativa ragionevole (Classe IIa), ma è necessaria più ricerca per valutare se questo modello fornisca gli stessi benefici dei programmi basati in struttura e mantenere la promessa di una migliore aderenza.
Le linee guida del 2025 includono anche l’imaging intravascolare (ultrasonografia intravascolare o tomografia a coerenza ottica) come raccomandazione di Classe I per guidare il PCI.
Infine, i pazienti con STEMI e shock cardiogeno possono ricevere una pompa a flusso microassiale, con particolare attenzione all’accesso vascolare e allo svezzamento del supporto (Classe IIa).
Queste nuove linee guida sono state redatte in collaborazione con e approvate dall’American College of Emergency Physicians, dalla National Association of EMS Physicians e dalla Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Gli autori delle linee guida hanno riconosciuto questioni ancora aperte in questo ambito, tra cui il possibile ruolo degli agonisti del recettore GLP-1 e della colchicina dopo ACS.
Bibliografia
Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025 Feb 27:S0735-1097(24)10424-X. doi: 10.1016/j.jacc.2024.11.009. Epub ahead of print. leggi