Malattie infiammatorie croniche intestinali: ecco quali sono le nuove strategie per migliorare la gestione dei pazienti e il trattamento
La gestione tempestiva ed efficace delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) è fondamentale per ottenere una remissione clinica duratura e prevenire danni intestinali. Nuove analisi presentate durante la 20^ edizione del congresso della ECCO (European Crohn’s and colitis organisation) sottolineano l’importanza dell’early treatment nella malattia di Crohn e della timely action principalmente nella colite ulcerosa. Nei pazienti con Crohn attivo e aggressivo, una terapia avanzata precoce migliora remissione e qualità di vita. Per la colite ulcerosa, se la malattia non è sotto controllo, serve un cambio immediato di terapia. Inoltre, serve un monitoraggio costante e adeguamenti terapeutici tempestivi. Abbiamo riportato alcuni importanti studi presentati al congresso e il commento del prof. Alessandro Armuzzi.
Approccio treat to target
La gestione delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) varia significativamente a causa delle differenze tra i sistemi sanitari, i costi dei trattamenti, l’accesso alle procedure diagnostiche e le diverse pratiche cliniche adottate dagli specialisti. Nonostante la strategia treat-to-target (T2T) sia spesso raccomandata, manca ancora chiarezza su come venga effettivamente implementata nella pratica clinica quotidiana. L’obiettivo di questo studio è stato condurre un’ampia indagine globale tra gli esperti di IBD per identificare le attuali strategie di gestione della malattia.
È stato condotto uno studio prospettico e trasversale tramite un questionario composto da 16 domande, suddiviso in due sezioni: una dedicata alla colite ulcerosa (UC) e una alla malattia di Crohn (CD). Il sondaggio è stato distribuito a specialisti in IBD attraverso un link ipertestuale, diffuso tra i partecipanti al Congresso annuale ECCO 2024 e i membri ECCO tramite la piattaforma online, la newsletter e l’app ufficiale. Il questionario è rimasto attivo dal 17 gennaio 2024 al 31 marzo 2024. Il completamento anonimo del sondaggio è stato considerato come consenso alla raccolta e analisi dei dati.
Hanno partecipato al sondaggio 261 specialisti provenienti da 88 Paesi, di cui la maggior parte (253/261) erano medici, mentre 8 erano infermieri specializzati in IBD.
Nonostante le linee guida internazionali, solo un quarto dei partecipanti eseguiva di routine un’endoscopia per valutare la risposta alla terapia avanzata (28,4% nei pazienti con UC vs 23,5% nei pazienti con CD).
Inoltre, nonostante il crescente interesse accademico per l’ecografia intestinale (IUS), il 66% degli specialisti in UC (171/261) e il 51% in CD (132/261) ha dichiarato di non utilizzarla sistematicamente per guidare le decisioni terapeutiche.
L’uso della calprotectina fecale per monitorare la risposta al trattamento è risultato ampiamente diffuso, con una frequenza del 90% nei pazienti con UC e dell’84% nei pazienti con CD (87% complessivo).
Per quanto riguarda il monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM): il 45% dei partecipanti ha dichiarato di utilizzarlo sia in modo proattivo che reattivo; il 35% ha riferito di impiegarlo esclusivamente in modo reattivo.
Dunque, studio evidenzia una notevole variabilità nella gestione delle IBD tra diversi Paesi e differenti interpretazioni dell’approccio T2T. Questi risultati sottolineano la necessità di linee guida più standardizzate e pragmatiche per migliorare gli esiti clinici dei pazienti con IBD a livello globale.
“L’approccio “Treat-to-Target” (T2T), ha dichiarato il prof. Alessandro Armuzzi, professore ordinario di gastroenterologia, Humanitas University; Responsabile Unità di Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (UO IBD), Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI); presidente eletto ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) ai microfoni di Pharmastar, è stato introdotto principalmente nella malattia di Crohn e si basa sull’identificazione precoce dei fattori di rischio di progressione della malattia. L’obiettivo è avviare il trattamento più efficace fin dall’inizio e monitorare strettamente il paziente, intervenendo tempestivamente se non vengono raggiunti i target prefissati, come remissione clinica, normalizzazione dei parametri infiammatori, remissione endoscopica, miglioramento della qualità di vita.
Tuttavia, nella pratica clinica, si osserva che circa il 50% dei pazienti in terapia presenta ancora un controllo subottimale della malattia. Ciò significa che almeno uno degli obiettivi sopra elencati non viene raggiunto durante il trattamento di mantenimento. Questo sottolinea la necessità di migliorare il monitoraggio e l’ottimizzazione della terapia per ridurre la progressione della malattia”
Timely action per un trattamento tempestivo
Per migliorare la gestione di questi pazienti serve essere tempestivi nella diagnosi e nel successivo trattamento. Una gestione tempestiva ed efficace delle malattie infiammatorie croniche intestinali è fondamentale per ottenere una remissione clinica duratura, prevenire il danno intestinale e limitare la progressione della malattia e le sue complicanze. Questo è stato dimostrato dallo studio PROFILE e ulteriormente ribadito dalle linee guida ECCO sul trattamento della malattia di Crohn (CD). Inoltre, è noto che l’attività endoscopica persistente e valori elevati di calprotectina fecale sono predittivi di un decorso sfavorevole delle IBD.
Lo studio IBD-PODCAST è stato uno studio osservazionale, trasversale e multicentrico, che ha coinvolto 396 pazienti reclutati in 14 ospedali spagnoli tra febbraio e giugno 2022. L’obiettivo era determinare la percentuale di pazienti con malattia di Crohn (CD) e colite ulcerosa (UC) con controllo subottimale della malattia (SDC) nella pratica clinica, secondo i criteri STRIDE-II affinati dagli esperti. Studi precedenti avevano riportato una prevalenza di SDC nel 53% dei pazienti con CD e nel 41% dei pazienti con UC in Spagna.
Questa analisi mirava a valutare la proporzione di pazienti con parametri alterati persistenti e i pattern terapeutici nei soggetti con SDC.
Sono stati analizzati 104 pazienti con CD e 83 con UC con SDC.
Tra i pazienti con CD, il 23% di coloro che riferivano dolore addominale ha sperimentato questo sintomo per oltre 12 mesi. Per la UC, il 7% dei pazienti con sanguinamento rettale ha riportato la persistenza del sintomo per oltre 12 mesi.
Positivamente, nessun paziente ha mantenuto una terapia con prednisolone ≥10 mg/die per più di 12 mesi. Tuttavia, le percentuali di parametri alterati persistenti erano elevate per gli obiettivi a medio e lungo termine definiti dai criteri STRIDE-II.
Altre analisi mostrano la calprotectina fecale >250 μg/g per oltre 12 mesi nel 35% dei pazienti con CD e nel 26% dei pazienti con UC e alterazioni endoscopiche persistenti per oltre 12 mesi nel 29% dei pazienti con CD e nel 18% dei pazienti con UC.
Inoltre, i clinici hanno riportato un SDC persistente nel 18% dei pazienti con CD e nel 30% dei pazienti con UC. Analogamente, oltre il 35% dei pazienti che si sono autovalutati in SDC ha riferito questa condizione per più di 12 mesi.
Un dato significativo è che oltre il 70% dei pazienti con SDC risultava naïve ai farmaci immunomodulatori mirati (TIMs) o li aveva ricevuti solo come terapia di prima linea (Figura 1), suggerendo margini di miglioramento nella gestione terapeutica.
Quindi, nonostante la scarsa esposizione ai TIMs in questa coorte di pazienti spagnoli con SDC, fino a un terzo dei pazienti ha presentato parametri alterati persistenti per oltre 12 mesi. Questi risultati evidenziano l’importanza di un intervento precoce con terapie efficaci nella gestione delle IBD, tenendo conto dei significativi progressi terapeutici degli ultimi tre anni.
“Il concetto di “timely action” si basa sull’intervento tempestivo, evitando ritardi nel trattamento e nel monitoraggio. Studi come il PROFILE hanno dimostrato che, nei pazienti con malattia di Crohn attiva alla diagnosi, l’inizio immediato di una terapia efficace con farmaci biologici e immunosoppressori porta a risultati significativamente migliori già dopo un anno” ha precisato Armuzzi.
“Per quanto riguarda la colite ulcerosa, sebbene manchino ancora evidenze altrettanto solide, il principio rimane lo stesso: se la malattia non è perfettamente controllata, la terapia deve essere modificata immediatamente, evitando che il paziente rimanga in una condizione di attività parziale per lungo tempo, con conseguente danno progressivo alla mucosa intestinale”.
Approccio top-down per la malattia aggressiva
Tra le strategie specifiche per applicare la timely action c’è la possibilità di adottare un approccio “top-down” nei casi di malattia aggressiva.
Il trattamento top-down con farmaci biologici è stato associato a tassi più elevati di remissione endoscopica rispetto all’approccio step-up nella malattia di Crohn. Uno studio portoghese, sempre presentato durante questa edizione del congresso, ha valutato i benefici di questa strategia in relazione alla remissione transmurale.
Si tratta di uno studio di coorte nidificato che ha incluso pazienti con CD naïve agli immunosoppressori e con evidenza endoscopica e radiologica di malattia attiva.
I tassi di remissione transmurale sono stati confrontati tra due gruppi: 1) trattamento precoce top-down: inizio immediato della terapia con biologici o entro 6 mesi dall’inizio degli immunosoppressori; 2) trattamento convenzionale step-up: inizio della terapia con biologici oltre i 6 mesi dall’inizio degli immunosoppressori.
È stata effettuata un’analisi con propensity score matching per bilanciare variabili associate a malattia disabilitante (età alla diagnosi, durata della malattia, fumo, fenotipo, malattia perianale, malattia estesa dell’intestino tenue).
La remissione transmurale è stata definita come remissione endoscopica e radiologica combinata:
La remissione endoscopica è stata definita come un punteggio SES-CD ≤3 nei pazienti non operati o punteggio di Rutgeerts
Sono stati inclusi 327 pazienti, di cui il 52,3% ha ricevuto il trattamento convenzionale step-up e il 47,7% il trattamento precoce top-down.
I tassi di remissione transmurale diminuivano progressivamente dal 40% al 14,3% nei pazienti con 0 e 5 fattori di rischio per malattia disabilitante, rispettivamente.
Il trattamento top-down precoce ha determinato tassi più elevati di remissione transmurale rispetto all’approccio convenzionale (33,3% vs 18,1%, p=0,002), con risultati simili nell’analisi con propensity score matching (34,9% vs 18,5%, p=0,002).
Nell’ analisi multivariata, il trattamento top-down precoce ha aumentato le probabilità di ottenere la remissione transmurale (OR 2,187; IC 95% 1,270-3,665; p=0,005).
Dati risultati ottenuti, gli autori sottolineano che il trattamento top-down precoce con biologici migliora i tassi di remissione transmurale nei pazienti con malattia di Crohn. Inoltre, i fattori di rischio per malattia disabilitante influenzano significativamente le probabilità di raggiungere la remissione transmurale.
“Rispetto all’approccio tradizionale step-up (cortisone → immunosoppressori → biologici solo in seconda battuta), la strategia top-down, che prevede l’uso precoce di farmaci biologici, ha dimostrato di aumentare i tassi di guarigione mucosale, migliorare la remissione clinica senza steroidi e ridurre ospedalizzazioni e interventi chirurgici.
Per questo motivo, oggi il trattamento top-down è considerato la strategia ottimale per bloccare la progressione della malattia e migliorare significativamente la qualità di vita del paziente” ha spiegato Armuzzi.
P0585 Sharip M.T. et al., A treat to target approach in IBD: contemporary real-world perspectives from an international survey. ECCO congress 2025 Berlino 19-22 febbraio
P0237 Gomez E. et al., Opportunity for action in Spanish IBD patients with Sub-optimal Disease Control: Subanalysis of IBD-PODCAST Study
P0808 Fernades S. et al., Early Top-down treatment improves transmural remission rates in Crohn’s disease – a risk-adjusted propensity score matched analysis. ECCO congress 2025 Berlino 19-22 febbraio