Polmoniti comunitarie: secondo lo studio ACCESS, claritromicina in aggiunta ad antibiotici beta-lattamici migliora la risposta clinica
Il trattamento add on con claritromicina orale al trattamento con antibiotici beta-lattamici migliora la risposta clinica nei pazienti con polmonite acquisita in comunità che presentano una sindrome da risposta infiammatoria sistemica. Queste le conclusioni dello studio ACCESS, un trial randomizzato di fase 3 recentemente pubblicato su The Lancet Respiratory Medicine, che suffragano le linee guida esistenti.
Razionale e disegno dello studio
L’aggiunta di macrolidi agli antibiotici β-lattamici per il trattamento di pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità si basa sui risultati di alcuni studi osservazionali e meta-analisi piuttosto che su studi clinici randomizzati. Per questi motivi si è voluto studiare, in un trial clinico randomizzato di fase 3, se l’aggiunta del macrolide claritromicina al trattamento con un antibiotico β-lattamico in questa popolazione potesse migliorare la risposta clinica precoce, un nuovo endpoint normativo per la polmonite acquisita in comunità, ed esplorato il possibile contributo della modulazione della risposta infiammatoria dell’ospite a questo risultato.
A tal scopo, i ricercatori hanno cercato adulti con necessità di ricovero ospedaliero che presentavano due o più sintomi correlati alla polmonite acquisita in comunità, come tosse, dispnea, dolore toracico pleuritico o espettorazione di materiale purulento. I partecipanti non erano eleggibili se avevano una storia di contatto con l’ambiente ospedaliero o con le strutture sanitarie nei 90 giorni precedenti.
I pazienti dovevano inoltre soddisfare due o più criteri per individuare la presenza di sindrome da risposta infiammatoria sistemica, avere un punteggio totale di Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) pari almeno 2 e una concentrazione di procalcitonina di almeno 0,25 ng/mL.
Un totale di 278 pazienti sono stati arruolati nello studio e randomizzati alla terapia standard con o senza claritromicina orale (500 mg in compresse ogni 12 ore per una settimana). Oltre il 60% dei pazienti erano uomini e tutti i pazienti erano di etnia Caucasica.
Risultati principali
La percentuale di pazienti che ha raggiunto l’endpoint primario composito dopo 72 ore di trattamento – soddisfacendo i criteri di miglioramento dei sintomi respiratori e di attenuazione precoce del carico infiammatorio – è stata pari al 68% dei pazienti randomizzati alla claritromicina in aggiunta alle cure standard e al 38% di quelli che trattati solo con antibiotici beta-lattamici (OR;3,40; IC95%: 2,06-5,63).
Le singole componenti dell’endpoint primario hanno tutte favorito il gruppo claritromicina rispetto ai controlli.
Nello specifico, i risultati sono stati i seguenti:
– Diminuzione dei punteggi di gravità dei sintomi respiratori di almeno il 50% rispetto al basale: 72% vs 48% (OR:2,83; IC95%: 1,7-4,7)
– Diminuzione pari o superiore al 30% del punteggio SOFA: 68% vs 41% (OR: 3.1; IC95%: 1,88-5,11)
– Variazione favorevole della cinetica della procalcitonina: 69% vs 54% (OR: 1,86; IC95%: 1,12-3,06)
Quanto alla safety, nessuno dei TEAE è risultato correlato ai trattamenti in studio. Gli eventi più comuni sono stati lo shock settico, l’anemia e l’infezione da SARS-CoV-2, tutti numericamente più frequenti tra i pazienti trattati con placebo.
Il numero dei TEAE gravi a 90 giorni è risultato, inoltre, sovrapponibile nei due gruppi in studio (43% vs 53%; OR: 1,46; IC95%: 0,89-2,35).
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso, tra i limiti metodologici dello studio, il fatto che i pazienti arruolati si caratterizzavano per un forte carico infiammatorio e che l’agente patogeno era stato precedentemente identificato nel 55% dei pazienti, distinguendo lo studio ACCESS da altri studi.
“Rimangono indubbiamente degli interrogativi sul ruolo dei macrolidi nella polmonite acquisita in comunità – hanno spiegato i ricercatori -. La soglia di gravità per l’impiego obbligatorio di questi antibiotici non è ancora chiara e sono necessari ulteriori studi che prevedano soglie di gravità più basse, riconoscendo che molti pazienti con polmonite lieve acquisita in comunità avranno buoni risultati indipendentemente dalla terapia scelta”.
Ciò premesso, “…I nostri risultati suggeriscono che la claritromicina dovrebbe essere aggiunta alla gestione dei pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità per alleviare il carico infiammatorio e ottenere un beneficio clinico precoce – concludono i ricercatori”.
Bibliografia
Giamarellos-Bourboulis EJ, et al “Clarithromycin for early anti-inflammatory responses in community-acquired pneumonia in Greece (ACCESS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial” Lancet Respir Med 2024; DOI: 10.1016/S2213-2600(23)00412-5.
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