Malattia coronarica: analisi secondaria dello studio LODESTAR identifica simile efficacia dal trattamento con rosuvastatina o atorvastatina
Tra i pazienti con malattia coronarica (CAD), sia la rosuvastatina che l’atorvastatina sono altrettanto efficaci per quanto riguarda la combinazione di morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus o qualsiasi rivascolarizzazione coronarica nell’arco di 3 anni, secondo un’analisi secondaria dello studio LODESTAR. In particolare, mentre il primo era associato a un colesterolo LDL più basso, era anche collegato a maggiori rischi di diabete di nuova insorgenza e chirurgia della cataratta. Presentati alla riunione dell’American College of Cardiology 2023, e pubblicati su “BMJ”, i principali risultati di LODESTAR hanno dimostrato che un approccio treat-to-target per quanto riguarda le statine non è inferiore alla strategia ad alta intensità raccomandata dalle linee guida per quanto riguarda la riduzione del rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori.
«Questa analisi secondaria dello studio, che si è concentrata sul tipo di statina, sarà utile non solo per i medici per ottimizzare la loro pratica nella gestione della dislipidemia, ma anche per la popolazione generale nel fornire informazioni sui controlli regolari per la glicemia, l’HbA1c e la cataratta che dovrebbero essere presi in considerazione quando assumono statine ad alta potenza» ha dichiarato l’autore senior Myeong-Ki Hong, dell’Yonsei University College of Medicine di Seoul (Corea del Sud).
La precedente commercializzazione di questi farmaci – prima che diventassero generici – probabilmente ha portato alcuni a credere che la rosuvastatina fosse “migliore” dell’atorvastatina, secondo Derek Connolly, del Birmingham City Hospital (UK) che ha commentato. Tuttavia, ha detto, «penso che gli studi di LODESTAR ci dicano che probabilmente non c’è alcuna grande differenza tra i due ipocolesterolemizzanti».
Valutati oltre 4mila pazienti sudcoreani
Per la nuova analisi, Yong-Joon Lee, dell’Yonsei University College of Medicine, Hong e colleghi hanno incluso 4.341 pazienti coreani dello studio originale (età media 65 anni; 27,9% donne) che sono stati randomizzati a ricevere atorvastatina o rosuvastatina.
A 3 anni, la dose media giornaliera è risultata più alta nel gruppo trattato con rosuvastatina rispetto a quelli trattati con atorvastatina (17,1 vs 36,0 mg; P < 0,001). Inoltre, un minor numero di pazienti nel gruppo rosuvastatina stava assumendo ezetimibe.
L’esito combinato primario di morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus o qualsiasi rivascolarizzazione coronarica a 3 anni non è stato diverso tra gli agenti, verificandosi nell’8,7% della coorte rosuvastatina e nell’8,2% nel braccio atorvastatina (HR 1,06; IC 95% 0,86-1,30). Non ci sono state differenze tra i gruppi di studio per nessuno di questi endpoint, individualmente.
Profili di sicurezza leggermente divergenti
Il colesterolo LDL medio è risultato più basso per i pazienti trattati con rosuvastatina rispetto a quelli trattati con atorvastatina (1,8 vs 1,9 mmol/L; P < 0,001), ma un maggior numero di ex pazienti ha riportato sia diabete di nuova insorgenza che richiedeva farmaci antidiabetici (7,2% vs 5,3%; HR 1,39; IC 95% 1,03-1,87) e chirurgia della cataratta (2,5% vs 1,5%; HR 1,66; IC 95 % 1,07-2,58). Non ci sono state differenze tra i gruppi di studio per tutti gli altri endpoint di sicurezza.
Infine, un’analisi post hoc che utilizzava una definizione di diabete di nuova insorgenza che incorporava un livello di emoglobina A1c di almeno il 6,5% durante il periodo di studio mostrava ancora una maggiore incidenza nei pazienti trattati con rosuvastatina rispetto all’atorvastatina (9,5% vs 7,7%; HR 1,25; IC 95% 1,02-1,53).
Informazioni utili a personalizzare la pratica clinica
Hong ha definito tutti i risultati sorprendenti data la mancanza di dati clinici randomizzati in questo spazio. «La scoperta primaria di benefici cardiovascolari comparabili tra i due tipi di statine e i risultati secondari di una leggera differenza nel livello di colesterolo LDL raggiunto, la necessità di statine ad alta intensità o ezetimibe, il diabete di nuova insorgenza che richiede farmaci e la chirurgia della cataratta sono stati tutti risultati importanti che probabilmente influenzeranno la nostra pratica clinica» ha detto.
Hong ha detto che tiene conto di tutti questi aspetti per ottimizzare la propria pratica «nella gestione della dislipidemia, considerando i fattori di rischio per ogni paziente. Per esempio, se il paziente richiede sicuramente un abbassamento più intenso dei livelli di colesterolo LDL, può essere preferito un certo tipo di statine». D’altra parte, se i livelli di LDL del paziente sono ben gestiti, ma si ha una glicemia a digiuno compromessa, «può essere preferito l’altro tipo di statina».
Mentre i dati possono essere presi in considerazione per future iterazioni delle linee guida sul colesterolo, Hong ha detto di credere che «saranno necessari più dati per cambiare la linea guida».
Vantaggi delle terapia di combinazione rispetto alle monoterapie statiniche
Inoltre, anche se ci possono essere sottili differenze tra i farmaci, una strategia di monoterapia con statine non è più l’approccio preferito, ha sostenuto Connolly, citando dati a sostegno dei benefici della terapia di combinazione, compresi farmaci come l’acido bempedoico, ezetimibe, inibitori di PCSK9 e inclisiran. «Le statine sono solo uno degli elementi costitutivi, e penso che questo non sia davvero enfatizzato nei documenti LODESTAR» ha detto.
«Il concetto di fondo, però, nel complesso, è che questo non è uno studio sorprendente» ha affermato Connolly. «Probabilmente porterà la maggior parte dei medici a scegliere l’atorvastatina rispetto alla rosuvastatina, anche se ci sono differenze minime. Non cambierà affatto la mia pratica perché stavo già favorendo l’atorvastatina, così come la maggior parte dei clinici lo sta già facendo».
Fonte:
Lee YJ, Hong SJ, Kang WC, et al. Rosuvastatin versus atorvastatin treatment in adults with coronary artery disease: secondary analysis of the randomised LODESTAR trial. BMJ, 2023;383:e075837. doi: 10.1136/bmj-2023-075837. leggi