Il supporto vitale extracorporeo precoce (ECLS) non migliora la sopravvivenza nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno (AMICS)
Il supporto vitale extracorporeo precoce (ECLS) non migliora la sopravvivenza nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno (AMICS) che sono programmati per la rivascolarizzazione precoce. Lo hanno dimostrato i risultati dello studio ECLS-SHOCK, presentati ad Amsterdam durante il Congresso 2023 dell’European Society of Cardiology (ESC 2023) e pubblicati contemporaneamente sul “New England Journal of Medicine”.
Lo shock cardiogeno è la principale causa di morte nei pazienti ospedalizzati con infarto miocardico acuto. Il trattamento basato sull’evidenza è limitato alla rivascolarizzazione immediata della lesione colpevole (culprit). Tuttavia, la mortalità rimane elevata, raggiungendo il 40-50% entro 30 giorni.
Gli sforzi in corso per migliorare gli esiti hanno portato a un aumento dell’uso di dispositivi di supporto circolatorio meccanico attivo per ottenere la stabilizzazione emodinamica in caso di shock grave. In particolare, l’uso dell’ossigenazione extracorporea veno-arteriosa a membrana (VA-ECMO), chiamata anche ECLS, è aumentato di oltre 10 volte negli ultimi anni, ha sottolineato il ricercatore capo Holger Thiele, dell’Heart Center Leipzig presso l’Università di Lipsia (Germania).
L’ECLS consente un supporto circolatorio e respiratorio completo, che lo differenzia dagli altri dispositivi. Tuttavia, le evidenze di efficacia dell’ECLS in pazienti con shock cardiogeno e infarto miocardico acuto sono limitate a studi osservazionali e tre piccoli studi randomizzati, ha aggiunto Thiele.
I potenziali benefici del supporto emodinamico potrebbero essere superati da un considerevole rischio di complicanze locali e sistemiche associate al dispositivo, tra cui sanguinamento, ictus, ischemia degli arti ed emolisi.
Arruolati 420 pazienti in 44 centri in Germania e Slovenia
L’ECLS-SHOCK è stato il primo studio randomizzato a studiare l’effetto dell’ECLS sulla mortalità in pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno. Un totale di 420 pazienti con infarto miocardico acuto e shock cardiogeno programmati per la rivascolarizzazione precoce sono stati arruolati in 44 centri in Germania e Slovenia. L’età media dei partecipanti era di 63 anni e il 19% erano donne.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale all’ECLS precoce più il trattamento medico abituale (gruppo ECLS) o al solo trattamento medico usuale (gruppo di controllo).
«L’endpoint primario era la morte per tutte le cause a 30 giorni. Gli endpoint secondari includevano la durata della ventilazione meccanica, il tempo alla stabilizzazione emodinamica e la necessità di una terapia sostitutiva renale. Gli endpoint di sicurezza includevano sanguinamento moderato o grave e complicanze vascolari periferiche che richiedevano un intervento» ha specificato Thiele.
Endpoint primario (ridotta mortalità per tutte le cause a 30 giorni) non raggiunto
Un totale di 417 pazienti sono stati inclusi nelle analisi finali. L’endpoint primario di morte per tutte le cause a 30 giorni si è verificato in 100 pazienti su 209 (47,8%) nel gruppo ECLS e in 102 su 208 pazienti (49,0%) nel gruppo di controllo (rischio relativo [RR], 0,98; intervallo di confidenza al 95% [CI] da 0,80 a 1,19; p = 0,81).
La durata mediana della ventilazione meccanica è stata più lunga nel gruppo ECLS: 7 giorni (intervallo inter quartile [IQR] 4-12) nel gruppo ECLS contro 5 giorni (IQR 3-9) nel gruppo di controllo. Il tempo alla stabilizzazione emodinamica e i tassi di terapia sostitutiva renale sono stati simili tra i gruppi di trattamento.
Per quanto riguarda gli endpoint di sicurezza, un sanguinamento moderato o grave si è verificato più frequentemente nel gruppo ECLS: 23,4% dei pazienti nel gruppo ECLS contro 9,6% dei pazienti nel gruppo di controllo (RR 2,44; IC 95% da 1,50 a 3,95). Anche le complicanze vascolari periferiche che hanno richiesto un intervento si sono verificate più spesso nel gruppo ECLS: 11,0% dei pazienti nel gruppo ECLS contro 3,8% dei pazienti nel gruppo di controllo (RR 2,86; IC 95% da 1,31 a 6,25).
«I risultati di ECLS-SHOCK non hanno dimostrato alcuna riduzione della mortalità a 30 giorni con la terapia precoce ECLS e un aumento delle complicanze. I risultati possono portare all’interruzione dell’uso di routine di questi dispositivi nella pratica clinica» ha dichiarato Thiele.
I possibili motivi dei risultati negativi
Dopo aver descritto la mancanza di benefici di sopravvivenza come «deludente», Thiele ha detto che i risultati probabilmente indurranno i medici, incluso lui stesso, a una pausa nel decidere come gestire al meglio questo setting rischioso.
Jane A. Leopold, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, e Darren B. Taichman, dell’Università della Pennsylvania di Filadelfia), scrivendo in un editoriale del NEJM, pongono la domanda chiave: «I risultati dello studio ECLS-SHOCK cambieranno l’attuale pratica clinica?»
«Se l’obiettivo dell’ECLS è quello di migliorare la mortalità a 30 giorni, questi dati dovrebbero allontanare i cardiologi interventisti e di terapia intensiva dalla sua implementazione di routine precoce per tutti o anche per la maggior parte dei pazienti con infarto miocardico e shock cardiogeno» rispondono.
«Ci saranno alcuni pazienti in questa popolazione per i quali ECLS è necessario e salvavita, ma i risultati dello studio ECLS-SHOCK non ci dicono quali» aggiungono. «Per ora, la cosa migliore potrebbe essere quella di riservare l’inizio precoce dell’ECLS per quei pazienti con shock cardiogeno correlato all’infarto in cui i probabili benefici superano più chiaramente i potenziali danni. Abbiamo bisogno di ulteriori studi per dirci chi sono».
Nel loro articolo, i ricercatori dell’ECLS-SHOCK speculano sui diversi motivi per cui l’ECMO non è riuscito ad avere un effetto positivo. «In primo luogo, il rischio e le complicanze associate al dispositivo possono controbilanciare qualsiasi potenziale beneficio» suggeriscono, aggiungendo che i giorni trascorsi in ventilazione meccanica potrebbero aver avuto un impatto negativo.
Non è chiaro inoltre se ci possano essere ancora sottogruppi di pazienti che ne trarranno beneficio, ha detto Thiele. Nel presente studio, non sono state riscontrate differenze in base a sesso, età, diabete, NSTEMI rispetto a STEMI, tipo di STEMI, livello di lattato arterioso o uso di RCP.
Anche una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti provenienti da ECLS-SHOCK e tre studi randomizzati più piccoli, presentati da Thiele all’ESC e pubblicati su Lancet, non sono riusciti a mostrare una riduzione della mortalità a 30 giorni o a identificare sottogruppi promettenti.
Fonti:
Thiele H, Zeymer U, Akin A, et al. Extracorporeal life support in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med. 2023 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa2307227. [Epub ahead of print] leggi
Leopold JA, Taichman DB. Routine early ECLS in infarct-related cardiogenic shock? N Engl J Med. 2023 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMe2309395. [Epub ahead of print] leggi
Zeymer U, Freund A, Hochadel M, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in patients with infarct-related cardiogenic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2023 Aug 25. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01607-0. [Epub ahead of print] leggi