L’upgrade alla terapia di resincronizzazione cardiaca con un defibrillatore (CRT-D) riduce la morbilità e la mortalità in pazienti selezionati con insufficienza cardiaca
L’upgrade alla terapia di resincronizzazione cardiaca con un defibrillatore (CRT-D) riduce la morbilità e la mortalità e migliora il rimodellamento inverso del ventricolo sinistro (LV) rispetto a un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) in pazienti selezionati con insufficienza cardiaca e ridotta frazione di eiezione (HFrEF) e stimolazione ventricolare destra intermittente o permanente (RV). È quanto è emerso dallo studio BUDAPEST CRT Upgrade presentato ad Amsterdam, nel corso del congresso ESC (European Society of Cardiology) 2023.
Circa un milione di pacemaker convenzionali o ICD vengono impiantati ogni anno in tutto il mondo. Quasi il 30% di questi pazienti manifesta disfunzione sistolica del ventricolo sinistro a causa della dissincronia intraventricolare indotta dalla stimolazione RV, che porta a un’incidenza relativamente elevata di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e di esiti clinici avversi associati.
Nei pazienti HFrEF con pacemaker o ICD, i potenziali benefici di un aggiornamento a CRT, in cui un extra-elettrocatetere LV viene impiantato nel ramo laterale del seno coronarico, non sono stati stabiliti. A causa della mancanza di dati di alta qualità provenienti da ampi studi randomizzati controllati, la classe o il livello di raccomandazione per l’upgrade a CRT è stata modificata più volte negli ultimi dieci anni nelle linee guida ESC e statunitensi, mostrando un bisogno insoddisfatto di prove più solide.
Il disegno dello studio
BUDAPEST CRT Upgrade è stato il primo studio a confrontare l’efficacia e la sicurezza di un upgrade a CRT, rispetto al solo ICD, in pazienti HFrEF con pacemaker o ICD e stimolazione RV intermittente o permanente.
Lo studio ha arruolato pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (</=35%) che avevano ricevuto un pacemaker o un ICD almeno sei mesi prima, avevano sintomi di insufficienza cardiaca (classe II-IVa della New York Heart Association), un complesso QRS ad ampio ritmo (=/>150 ms), un elevato carico di stimolazione RV (=/>20%) e sono stati trattati con terapia medica diretta dalle linee guida.
I pazienti sono stati esclusi se erano eleggibili per CRT secondo le attuali linee guida, avevano una grave dilatazione del RV o una grave cardiopatia valvolare o una grave compromissione renale o erano sopravvissuti a un infarto miocardico acuto o a una rivascolarizzazione coronarica nei tre mesi precedenti.
I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere un upgrade CRT-D o ICD in un rapporto 3:2. Per i pazienti con un ICD al basale che sono stati assegnati al braccio ICD, c’erano due opzioni a discrezione del medico: 1) nessuna procedura; oppure 2) upgrade CRT-D con la funzione CRT disattivata.
L’esito primario era il composito di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, mortalità per tutte le cause o riduzione <15% del volume sistolico finale del ventricolo sinistro. Gli esiti secondari includevano un composito di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e mortalità per tutte le cause e risposta ecocardiografica. Sono stati valutati anche i risultati di sicurezza. Le analisi sono state condotte secondo il principio intention-to-treat.
Esiti molto favorevoli per l’upgrade a CRT-D rispetto al mantenimento ICD
Un totale di 360 pazienti sono stati arruolati da 17 centri in sette paesi e assegnati in modo casuale a ricevere una CRT-D (n = 215) o un ICD (n = 145). L’età media era di 72,8 anni e l’11,1% erano donne. Durante una mediana di 12,4 mesi, l’esito primario si è verificato in 58/179 (32,4%) pazienti nel braccio CRT-D e 101/128 (78,9%) nel braccio ICD (odds ratio aggiustato [OR] 0,11; intervallo di confidenza al 95% [CI], da 0,06 a 0,19; p<0,001). L’effetto benefico di un upgrade CRT-D è stato coerente in tutti i sottogruppi prespecificati.
Per quanto riguarda gli endpoint secondari, il composito di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e mortalità per tutte le cause ha favorito la CRT-D rispetto all’ICD, con un hazard ratio (HR) aggiustato di 0,28 (IC 95%, 0,17-0,46; p<0,001].
Anche la risposta morfologica e funzionale del LV secondo l’ecocardiografia ha favorito il CRT-D rispetto all’ICD, con una differenza a 12 mesi nel volume diastolico terminale del ventricolo sinistro di -39,00 mL (IC 95%, da -51,73 a -26,27; p<0,001) e una differenza a 12 mesi nella frazione di eiezione del ventricolo sinistro del 9,76% (IC 95%, da 7,55 a 11,98; p<0,001).
Il tasso di eventi avversi gravi era circa la metà nel braccio CRT-D rispetto al braccio ICD: gruppo CRT-D 65/215 (30,2%) vs gruppo ICD 87/145 (60,0%). L’incidenza di complicanze correlate alla procedura o al dispositivo è stata simile tra i due bracci: gruppo CRT-D 25/211 (12,3%) vs gruppo ICD 11/142 (7,8%). L’insorgenza di aritmie ventricolari maggiori era sostanzialmente inferiore nel braccio CRT-D (1/215 pazienti [0,5%]) rispetto al braccio ICD (21/145 pazienti [14,5%]).
Il ricercatore principale, il professor Béla Merkely dell’Università Semmelweis di Budapest (Ungheria), ha dichiarato: «I risultati supportano l’esecuzione di un upgrade CRT in questa popolazione di pazienti. I pazienti HFrEF con pacemaker o ICD devono essere seguiti rigorosamente nella pratica clinica e in quelli con stimolazione RV intermittente o permanente, un upgrade CRT deve essere eseguito immediatamente senza rinviare la procedura a una data successiva (per esempio, sostituzione della batteria) per evitare o ridurre il rischio di ulteriori eventi avversi come mortalità, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca o rimodellamento del ventricolo sinistro».
Il commento di Aldo Pietro Maggioni (Presidente ANMCO)
«Lo studio è stato promosso dagli stessi sperimentatori, quindi non finanziato dall’industria» osserva Aldo Pietro Maggioni, Direttore Centro Studi ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri).
I pazienti studiati avevano una frazione di eiezione ridotta con impiantato un ICD o un comune pacemaker e non avevano l’indicazione da linee guida all’impianto di CRT, chiarisce Maggioni. Lo studio è stato condotto con una randomizzazione 3:2 di aggiunta al già presente pacemaker o ICD della CRT oppure della terapia tradizionale (pacemaker o ICD).
«La caratteristica di questo studio sta nell’aver randomizzato pazienti che usualmente non erano stati testati in trial specifici».
Si affronta, cioè, una lacuna conoscitiva che aveva determinato negli anni oscillazioni nel livello delle indicazioni contenute dalle linee guida, specifica Maggioni. «Lo studio chiarisce se, in soggetti che hanno bisogno di un pacemaker tradizionale o di un ICD secondo le indicazioni delle linee guida, l’aggiunta di una CRT può dare un ulteriore beneficio clinico misurato su eventi clinici».
I risultati, afferma Maggioni, sono stati straordinariamente favorevoli, con una riduzione superiore all’80% dell’endpoint primario rappresentato da morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso, con intervalli di confidenza convincenti. Si tratterà di vedere come gli estensori delle linee guida terranno conto di queste evidenze.
«È possibile che per questo setting particolare di pazienti la pratica clinica si modifichi, qualora le linee guida daranno un livello di raccomandazione elevato» sostiene Maggioni. «Sulla base di questo trial di 360 pazienti mi aspetto una raccomandazione 2 o 2A, con un livello di evidenza B. In questo caso la pratica clinica per questi pazienti cambierà».
Fonte: ESC 2023, Amsterdam.