Angiografia per sindrome coronarica: nefropatia da mezzo di contrasto ridotta drasticamente dal nitrato alimentare secondo lo studio NITRATE-CIN
Un ciclo di 5 giorni di nitrato inorganico dietetico somministrato a pazienti sottoposti ad angiografia invasiva per sindrome coronarica acuta (ACS) riduce drasticamente il rischio di nefropatia indotta da mezzo di contrasto/mdc (CIN) così come il rischio di successivi eventi cardiovascolari (CV) e renali. È quanto evidenziano i risultati dello studio NITRATE-CIN, esposti ad Amsterdam nel corso del congresso 2023 dell’European Society of Cardiology (ESC 2023). Sono però necessari studi confermativi più ampi.
Complessivamente, la somministrazione di nitrato di potassio un giorno prima dell’angiografia e per i quattro giorni successivi ha ridotto il rischio di CIN del 70% rispetto al placebo, mentre i rischi di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) e di danno renale acuto maggiore sono stati ridotti rispettivamente del 50% e del 60% entro 12 mesi.
«Questi risultati potrebbero avere importanti implicazioni nel ridurre l’onere della CIN sui sistemi sanitari di tutto il mondo» ha detto il ricercatore capo Dan Jones, Queen Mary University of London/ St Bartholomew’s Hospital of London Health National Health Service [NHS] Trust (Regno Unito).
L’onere del deterioramento della funzione renale
La CIN si riferisce a un deterioramento della funzione renale dopo esposizione al mdc ed è una grave complicanza dell’angiografia coronarica. È associata a degenze ospedaliere più lunghe, compromissione della funzionalità renale a lungo termine e necessità di dialisi, aumento dell’incidenza di eventi ricorrenti e maggiore mortalità per tutte le cause.
Le linee guida ESC evidenziano che i pazienti con malattia renale cronica sono stati esclusi dagli studi randomizzati sulla rivascolarizzazione miocardica e che sono necessarie ulteriori evidenze randomizzate sulle strategie ottimali per la prevenzione della CIN.
L’incidenza della CIN varia a seconda della popolazione di pazienti e della definizione di CIN utilizzata, «ma sappiamo che fino al 50% degli individui ad alto rischio può sviluppare CIN al momento dell’angiografia» ha affermato Jones. «Le caratteristiche ad alto rischio includono insufficienza cardiaca, età avanzata, diabete, malattie renali preesistenti».
Il razionale del trial
I meccanismi fisiopatologici della CIN non sono completamente compresi ma gli studi preclinici e di fase iniziale suggeriscono che potrebbe essere il risultato di una diminuzione dell’ossido nitrico, ha spiegato Jones. In particolare, il nitrato inorganico viene metabolizzato nell’organismo per fornire ossido nitrico alle aree del corpo che ne hanno bisogno e ha mostrato effetti nefroprotettivi negli studi preclinici.
Questo studio, ha precisato Jones, è stato progettato con l’intenzione di “sostituire” l’ossido nitrico depleto somministrando nitrato inorganico alimentare per la prevenzione della CIN in pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE ACS) sottoposti ad angiografia coronarica invasiva e a rischio di CIN.
NITRATE-CIN è uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato che ha testato in un rapporto 1:1 il nitrato di potassio (12 mmol/744 mg di nitrato) contro placebo (cloruro di potassio) per 5 giorni in 640 pazienti sottoposti ad angiografia invasiva per NSTE ACS (ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST).
I ricercatori hanno arruolato una popolazione ad alto rischio, con pazienti che dovevano avere un eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 o due delle seguenti caratteristiche ad alto rischio: diabete, cirrosi epatica, età > 70 anni, insufficienza cardiaca, uso concomitante di farmaci attivi a livello renale o esposizione al contrasto negli ultimi 7 giorni.
Il prodotto utilizzato in NITRATE-CIN, una formulazione di nitrati inorganici in forma di capsule, non è disponibile in commercio, poiché è stato realizzato per questo studio. Le fonti alimentari di nitrato inorganico includono barbabietole o verdure a foglia verde, come gli spinaci. La cura standard per la prevenzione della CIN in entrambi i bracci corrispondeva alle raccomandazioni ESC (idratazione prima e dopo angiografia coronarica, uso di mdc a bassa osmolarità).
Incidenza della complicanza molto diminuita nel gruppo attivo rispetto al placebo
In un periodo di 3 anni, sono stati randomizzati un totale di 640 pazienti: 319 hanno ricevuto nitrato inorganico e 321 hanno ricevuto placebo. L’età media dei partecipanti allo studio era di 71,0 anni, il 73,3% erano uomini, il 75,2% erano caucasici. Il 45,9% aveva il diabete, il 56,0% aveva una malattia renale cronica (eGFR <60 ml / min) e il punteggio medio di Mehran era 10. Il follow-up mediano è stato di 1,0 anno.
L’incidenza di CIN, l’endpoint primario dello studio definito utilizzando i criteri KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ovvero aumento della creatinina di 0,3 mg/dl o 26,5 mmol/L entro 48 ore o 1,5 volte entro 1 settimana, si è attestata al 9,1% dei pazienti trattati con nitrato inorganico rispetto al 30,5% di quelli trattati con placebo (P < 0,0001).
La funzionalità renale, valutata in base alla variazione della creatinina e dell’eGFR dal basale a 3 mesi, è risultata significativamente migliorata con il trattamento. A 12 mesi, anche il rischio composito di mortalità per tutte le cause, infarto miocardico o rivascolarizzazione non pianificata era inferiore nei pazienti trattati con nitrato inorganico (9,1% vs 18,1%; P < 0,0001).
Allo stesso modo, gli eventi avversi renali maggiori (un endpoint composito di mortalità per tutte le cause, necessità di terapia sostitutiva renale e disfunzione renale persistente) sono stati molto più favorevoli nel braccio nitrato (10,7% vs 28,4%; P < 0,0001).
«Nei pazienti a rischio di danno renale sottoposti ad angiografia coronarica per sindrome coronarica acuta, il nitrato inorganico dietetico ha ridotto la CIN rispetto al placebo» ha concluso Jones. «Ciò è corrisposto a un miglioramento degli esiti renali a tre mesi e MACE a 12 mesi. Questi risultati» ha sottolineato «potrebbero avere importanti implicazioni per i sistemi sanitari riducendo l’onere della CIN e i relativi ricoveri prolungati, le dialisi e i costi significativi. Sono necessari ulteriori studi sugli eventi cardiaci avversi per confermare questi risultati». Un trial più ampio è già in corso.
Fonte:
Jones DA, Beirne AM, Kelham M, et al. The effect of inorganic nitrate on contrast-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography/percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome. ESC 2023, Amsterdam.