Fibrillazione atriale parossistica: l’ablazione a campo pulsato funziona bene quanto i metodi convenzionali secondo i risultati dello studio ADVENT
Per i pazienti con fibrillazione atriale parossistica, un sistema di ablazione a campo pulsato (PFA) è efficace e sicuro quanto le modalità convenzionali come l’ablazione con radiofrequenza o la crioablazione transcatere con palloncino. Lo dimostrano i risultati dello studio registrativo ADVENT, presentati di recente ad Amsterdam, al congresso annuale della European Society of Cardiology (ESC) e pubblicati simultaneamente online sul New England Journal of Medicine.
Nelle mani di operatori esperti con le tecniche di termoablazione, ma non con la PFA, il sistema Farapulse (Boston Scientific) ha fornito risultati non inferiori in termini sugli endpoint primari sia di efficacia sia sicurezza dopo un anno di follow-up.
Inoltre, ha spiegato Vivek Reddy, del Mount Sinai Hospital di New York, primo firmatario dello studio, i risultati mostrano che con la PFA si è verificato un minore restringimento delle vene polmonari, associato a tempi totali di procedurali e di ablazione più brevi, ma tempi di fluoroscopia più lunghi, rispetto alla radiofrequenza e alla crioablazione con palloncino.
«Ci sono motivi per essere entusiasti dell’ablazione a campo pulsato», ha affermato Reddy durante una discussione dopo la sua presentazione, sottolineando la maggior parte degli operatori era alla prima esperienza con la PFA. «Si tratta di una nuova tecnologia che presenta importanti vantaggi in termini di sicurezza: i pazienti non devono preoccuparsi della possibilità, seppure rara, di fistola atrioesofagea e altri problemi; è più veloce e offre almeno la stessa efficacia», ha rimarcato l’autore.
Possibili danni con le tecniche convenzionali
Le linee guida ESC raccomandano l’ablazione transcatetere dopo il fallimento della terapia farmacologica nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica. La tecnologia di ablazione convenzionale utilizza l’energia termica (calore/radiofrequenza o freddo/ energia criotermica) per ablare il tessuto.
Diversi studi, ha spiegato Reddy, hanno dimostrato che l’ablazione transcatetere con sistemi di ablazione a radiofrequenza o con criopalloncino è un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti con fibrillazione atriale parossistica. Tuttavia, questi tipi di energia hanno il potenziale per diffondersi nei tessuti che circondano il miocardio e danneggiare strutture come l’esofago e il nervo frenico.
A differenza dei sistemi basati sull’energia termica, la PFA funziona fornendo impulsi elettrici molto brevi e ad alta energia che perforano le membrane cellulari (processo di elettroporazione) distruggendo così il tessuto. Studi preclinici e clinici hanno dimostrato che la PFA sembra essere relativamente specifica per il tessuto miocardico, con danni minimi o nulli alle strutture circostanti come l’esofago e il nervo frenico, nonché senza stenosi della vena polmonare, tutte complicazioni che possono invece insorgere con l’ablazione termica convenzionale.
Lo studio ADVENT
Studi precedenti non randomizzati hanno suggerito che vari sistemi di PFA sono sicuri ed efficaci, ma ADVENT, nel quale si utilizza il sistema Farapulse, è il primo studio randomizzato in cui si confronta la PFA con l’ablazione convenzionale (radiofrequenza o ablazione criotermica).
Lo studio, su cui si basa la domanda di approvazione del sistema Farapulse depositata alla Food administration (la decisione dell’ente è attesa per la seconda metà del 2024), è un trial multicentrico in singolo cieco nel quale sono stati arruolati pazienti con fibrillazione atriale parossistica sintomatica resistente ai farmaci, di età non superiore a 75 anni. Era prevista una fase di roll-in nella quale sono stati ammessi 80 pazienti (da uno a tre pazienti per ciascun centro) per consentire agli operatori di acquisire dimestichezza con la tecnologia. I restanti pazienti sono stati randomizzati in rapporto 1:1 al trattamento con la PFA o alla termoablazione convenzionale. Per il gruppo di controllo, il 55% dei centri è stato assegnato all’ablazione con radiofrequenza e i restanti centri alla crioablazione con palloncino. I partecipanti sono stati seguiti per 12 mesi con elettrocardiogrammi settimanali e Holter per 72 ore a 6 e 12 mesi.
Lo studio è stato condotto in 30 centri nei quali 65 operatori hanno trattato complessivamente 687 pazienti (607 nella fase randomizzata), che avevano un età media di circa 62 anni e per il 35% erano donne.
L’endpoint primario di efficacia era il tasso di successo, definito come successo acuto e successo cronico (un anno di assenza di aritmie atriali ricorrenti, uso di farmaci antiaritmici e cardioversione o ripetizione dell’ablazione), mentre l’endpoint secondario di efficacia era lo stesso dell’endpoint primario, ma testato per la superiorità. L’endpoint primario di sicurezza era, invece, rappresentato dalla combinazione degli eventi avversi gravi correlati all’uso di un catetere di ablazione o alla procedura stessa e verificatisi entro 7 giorni, e la stenosi della vena polmonare o fistola esofagea verificatisi in qualsiasi momento durante i 12 mesi di follow-up. L’endpoint secondario di sicurezza era, invece, rappresentato dalla variazione della dimensione della vena polmonare (ovvero, qualsiasi stenosi o restringimento) dal basale al giorno 90.
Successo acuto dell’isolamento delle vene polmonari elevato
Il successo acuto dell’isolamento delle vene polmonari è stato elevato in entrambi i bracci: 99,6% con la PFA e 99,8% con la termoablazione. Tuttavia, ha riferito Reddy, la procedura è stata più efficiente con la PFA, con tempi medi procedurali più brevi (106 minuti contro 123), tempo di permanenza nell’atrio sinistro inferiore (59 minuti contro 84) e tempo di ablazione quasi dimezzato (29 minuti contro 50). Il tempo di fluoroscopia, d’altro canto, è stato più lungo nel braccio assegnato alla PFA (media 21 minuti contro 14).
«La differenza nel tempo della fluoroscopia probabilmente è correlata all’uso onnipresente di sistemi di mappatura elettroanatomica non fluoroscopica associati all’ablazione con radiofrequenza», scrivono Reddy e i colleghi. «L’esperienza degli operatori ha dimostrato di ridurre l’esposizione alla fluoroscopia durante l’ablazione a campo pulsato e l’uso della fluoroscopia potrebbe essere ulteriormente ridotto, con l’incorporazione di questi sistemi di mappatura nelle future piattaforme di ablazione a campo pulsato».
Il tasso di successo è risultato del 73,3% nel braccio sottoposto alla PFA e 71,3% nel braccio di controllo, soddisfacendo il criterio prespecificato di non inferiorità (differenza tra i gruppi: 2,0%; intervallo di credibilità bayesiano [BCI] al 95%, da -5,2 a 9,2%; probabilità di non inferiorità >0,999). Il risultato relativo all’endpoint secondario non ha soddisfatto, invece, i criteri di superiorità.
I pazienti di entrambi i bracci hanno mostrato un grado simile di miglioramento della qualità della vita.
Sicurezza della PFA
Gli eventi che costituivano l’endpoint primario di sicurezza si sono verificati in sei pazienti dopo la PFA e quattro dopo la termoablazione (incidenza stimata; 2,1% vs 1,5%); soddisfacendo il criterio prespecificato di non inferiorità (differenza tra i gruppi: 0,6%; BCI al 95% da 1,5, a 2,8%; probabilità di non inferiorità >0,999).
Un paziente è deceduto durante lo studio a causa di una perforazione correlata alla manipolazione del catetere durante la PFA. «Crediamo che questo decesso non sia la punta di un iceberg legato alla PFA», ha affermato Reddy, ricordando uno studio precedente, un registro in cui erano raccolti dati provenienti da 24 centri europei, con procedure praticate da 77 operatori su 1568 pazienti e in cui si è registrato un solo decesso associato all’uso del sistema Farapulse.
Non ci sono stati casi di stenosi della vena polmonare o di fistola atrioesofagea in nessuno dei due bracci e per esplorare l’idea che la PFA possa avere una maggiore specificità per il tessuto miocardico rispetto alle tecnologie basate sulla termoablazione, i ricercatori hanno analizzato i cambiamenti nel diametro della vena polmonare 3 mesi dopo l’ablazione utilizzando la tac o la risonanza in un sottogruppo di pazienti. Tale analisi ha mostrato una riduzione significativamente maggiore del calibro della vena con la termoablazione (12% contro 0,9%).
Inoltre, hanno anche eseguito una risonanza magnetica cerebrale 48 ore dopo l’ablazione in un sottogruppo di pazienti per cercare lesioni cerebrali silenti, che sono state riscontrate in tre dei 33 pazienti analizzati nel braccio sottoposto alla PFA, ma in nessuno dei 37 pazienti esaminati nel gruppo di controllo.
Potenziale ancora non del tutto realizzato?
Samuel Kiil Sørensen, del Gentofte Hospital di Copenaghen, in qualità di discussant ha passato in rassegna le prove esistenti sulla PFA prima dello studio ADVENT. L’esperto ha osservato che le aspettative erano elevate dopo che i primi studi avevano indicato un alto tasso di isolamento duraturo delle vene polmonari con la nuova tecnologia, che comportava la possibilità di una maggiore efficacia e sicurezza.
Questi studi iniziali, tuttavia, hanno mostrato che tra i pazienti tornati in ospedale per ripetere l’ablazione a causa di recidive sintomatiche, il tasso di rinnovata conduzione delle vene polmonari era ‘inaspettatamente alto’, sollevando dubbi sulla durata delle ablazioni, ha detto Sørensen.
Sul piano dell’efficacia, ampi studi osservazionali sulla PFA, fra cui MANIFEST-PF ed EU-PORIA, hanno mostrato tassi più elevati di assenza di recidiva di tachiaritmia atriale rispetto ai pazienti trattati con la termoablazione, ma un confronto non randomizzato dei due tipi di ablazione non ha mostrato differenze fra le due tecniche. In questo contesto, Sørensen ha elogiato gli autori dello studio ADVENT per aver eseguito il primo confronto randomizzato tra PFA e termoablazione, dimostrando un’efficacia simile delle due metodiche.
Dal punto di vista della sicurezza, ha osservato l’esperto, sia gli studi precedenti sia l’ADVENT mostrano tassi molto bassi – o nessun caso – di eventi come fistola atrioesofagea, stenosi della vena polmonare, paralisi persistente del nervo frenico e tamponamento cardiaco. Sørensen ha affermato che in passato aveva destato preoccupazioni la possibilità di tamponamento con la PFA, ma ha ricordato che studi di coorte su larga scala hanno indicayo tassi simili di questa complicanza rispetto alla termoablazione.
Ha anche accennato al fatto che nello studio ADVENT, nel braccio assegnato alla PFA i tempi procedurali, sebbene più brevi rispetto a quelli registrati per la termoablazione termica, sono risultati più lunghi rispetto alle precedenti esperienze con la nuova tecnica.
Pertanto, ha detto Sørensen riferendosi alla PFA, «tanti fino a qualche anno fa speravano in qualcosa di più». Tuttavia, ha aggiunto, è possibile che la PFA abbia un potenziale che deve ancora essere realizzato. «Si tratta di una tecnologia di prima generazione che viene confrontata con modalità termiche sviluppate da decenni e gli operatori hanno appena iniziato ad acquisire esperienza con questa tecnologia», ha sottolineato.
Inoltre, ha concluso lo specialista, «sebbene la velocità non abbia la priorità sulla sicurezza o sull’efficacia, la PFA può consentirci di trattare più pazienti in un momento di crescente domanda di ablazione della fibrillazione atriale»”.
Il futuro della PFA
ADVENT sarà utilizzato come base per l’approvazione del sistema Farapulse negli Stati Uniti, dove attualmente non sono disponibili sistemi di PFA, ha spiegato Reddy; il dispositivo ha, invece, già ricevuto l’approvazione e il marchio CE in Europa.
Per quanto riguarda le prospettive future per la PFA, l’autore ha affermato di essere «abbastanza ottimista», anche perché «la facilità d’uso dell’ablazione a campo pulsato in generale è davvero qualitativamente diversa da quella a cui siamo abituati».
Dal suo punto di vista di cardiologo interventista che non esegue ablazioni della fibrillazione atriale, Manesh Patel, del Duke Clinical Research Institute di Durham (North Carolinea), ha affermato che è positivo disporre di opzioni aggiuntive per i device, ma ha anche sottolineato che i vorranno studi più ampi e a lungo termine per capire in che modo la PFA si confronta con le modalità di termoablazione, soprattutto in termini di sicurezza.
Per quanto riguarda il modo in cui verrà adottata la PFA negli Stati Uniti, se e quando sarà approvata, Patel, che è un membro del consiglio di amministrazione nazionale dell’American Heart Association, ha dichiarato: «La mia sensazione è, in generale, che le cose che consentono di eseguire procedure altrettanto buone e almeno altrettanto sicure, e di prendersi cura di un paziente più velocemente, di solito sono vincenti, se i risultati sono riproducibili».
Bibliografia
V.Y. Reddy, et al. Pulsed field or conventional thermal ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med. 2023;Epub ahead of print; doi: 10.1056/NEJMoa2307291. Link