Artrite reumatoide: la maggior parte degli anziani che ha aggiunto prednisolone alle cure standard è stata in grado di interrompere con successo la dipendenza dallo steroide
La maggior parte dei pazienti ultra66enni con artrite reumatoide (AR) che ha aggiunto 5 mg/die di prednisolone alle cure standard è stata in grado di interrompere con successo la dipendenza dallo steroide senza registrare aumenti sostanziali dell‘attività di malattia. Questo il messaggio principale proveniente da un’analisi di follow-up dello studio GLORIA (Glucocorticoid LOw-dose in RheumatoId Arthritis), pubblicata recentemente sulla rivista ARD.
Obiettivo e disegno dello studio
Lo studio GLORIA era una studio della durata di 2 anni che si era proposto l’obiettivo di verificare se l’aggiunta di uno steroide a basso dosaggio alla terapia con DMARD convenzionali in 451 pazienti anziani affetti da AR potesse migliorare gli outcome. L’analisi primaria ha dimostrato che ciò è avvenuto, con livelli significativamente più bassi di attività di malattia e di progressione radiografica. Questo beneficio è stato tuttavia accompagnato da un tasso di effetti avversi superiore del 24%.
Lo studio comprendeva anche un’analisi di follow-up prespecificata incentrata sulla sospensione degli steroidi nel gruppo trattato con prednisolone. Questa analisi ha riguardato 278 dei partecipanti iniziali, dopo aver escluso 173 pazienti che hanno abbandonato lo studio in anticipo. Altri 87 non erano valutabili nel follow-up a causa di dati mancanti o di cambiamenti nel’assunzione di farmaci; pertanto, l’analisi finale ha riguardato 191 pazienti – 96 afferenti all gruppo prednisolone e 95 al gruppo placebo.
I pazienti inclusi in questo follow-up sono stati sottoposti ad un programma di tapering del dosaggio di steroide che prevedeva aggiustamenti settimanali, con l’indicazione dei giorni in cui avrebbero dovuto assumere una capsula (5 mg di prednisolone o placebo). Nelle prime due settimane è stato saltato un giorno alla settimana (il sabato). La frequenza è aumentata gradualmente fino alle settimane 11-12, quando i pazienti dovevano assumere una capsula solo la domenica.
I ricercatori hanno quindi messo a confronto le variazioni dell’attività di malattia dopo il tapering tra i gruppi di trattamento.
Tra gli outcome secondari previsti dal protocollo vi erano la valutazione delle riacutizzazioni di malattia (aumento del punteggio DAS28 >0,6, aumento/cambio di glucocorticoidi in aperto o di DMARD dopo la quarta settimana di tapering) e sintomi/segni di insufficienza surrenalica. In un sottogruppo di pazienti di 3 centri olandesi, sono stati misurati anche il cortisolo e l’ACTH in campioni di siero spot dopo il tapering.
Risultati principali
Alla fine del periodo di osservazione, i valori medi del punteggio DAS-28 sono risultati più elevati solo di 0,16 punti nel gruppo di trattamento/tapering con prednisolone (P=0,12) dopo aggiustamento dei dati in base ad alcuni parametri iniziali. Inoltre, nonostante un numero maggiore di pazienti del gruppo trattato con steroidi e sottoposto a tapering abbia sperimentato recidive di malattia (45% contro il 33% del placebo), anche questa differenza non è risultata statisticamente significativa.
Da ultimo, il rischio di recidive è cresciuto numericamente senza alcuna evidenza di insufficienza surrenalica, a suggerire che l’adozione di un protocollo di sospensione del prednisolone a basso dosaggio in uno schema di 3 mesi è cosa fattibile e sicura dopo una somministrazione a lungo termine.
L’interruzione dei GC, ovviamente, è risultata associata anche a riduzione della possibilità di insorgenza di eventi avversi correlati ai GC. Pertanto, i risultati dello studio dovrebbero fugare il timori che i GC a basso dosaggio non possano essere interrotti se somministrati al di fuori di una “terapia ponte”.
Considerazioni aggiuntive
L’insufficienza surrenalica è un grave effetto collaterale che si verifica quando gli steroidi vengono sospesi dopo un uso prolungato. I ricercatori hanno spiegato che queste complicazioni non sono state studiate a sufficienza per sapere esattamente quale sia il programma di tapering migliore per evitarle.
A tal riguardo, i ricercatori hanno osservato che 9 pazienti che assumevano prednisolone hanno sviluppato nuovi sintomi di insufficienza surrenalica durante il tapering, mentre questi si sono attenuati in 14 pazienti che li avevano precedentemente. Alla luce di questi dati, pertanto, i ricercatori hanno concluso che il loro protocollo di riduzione della posologia degli steroidi era adeguato.
Tra i limiti dello studio, si segnalano l’esclusione di numerosi pazienti dal follow-up per diversi motivi (un elemento che forse ha potenzialmente contribuito a depotenziare lo studio dal punto di vista della robustezza statistica dei dati) e l’assenza di un braccio di controllo composto da pazienti che continuavano ad assumere prednisolone a basso dosaggio senza interruzione.
Bibliografia
Almayali AAH, et al “Three-month tapering and discontinuation of long- term, low-dose glucocorticoids in senior patients with rheumatoid arthritis is feasible and safe: placebo-controlled double blind tapering after the GLORIA trial” Ann Rheum Dis 2023; DOI: 10.1136/ard-2023-223977.
Leggi