Interventi coronarici percutanei complessi, esiti migliorati dall’uso dell’ecografia intravascolare secondo risultati su “JACC: Cardiovascular Interventions”
Per interventi coronarici percutanei (PCI) in lesioni complesse, sia l’esperienza di vita dell’operatore che l’uso dell’ecografia intravascolare (IVUS) per guidare la procedura sembrano avere un impatto positivo sui pazienti a 10 anni di distanza, con meno casi di morte cardiaca e infarto miocardico (IM) dei vasi bersaglio, secondo i dati del registro coreano. In effetti, il beneficio che l’IVUS ha aggiunto rispetto all’angiografia era più pronunciato quando gli operatori avevano meno di 5 anni di esperienza. I risultati del nuovo studio sono stati pubblicati su “JACC: Cardiovascular Interventions”.
Tali risultati hanno offerto alcune sorprese, secondo Joo-Yong Hahn, del Samsung Medical Center di Seoul (Repubblica di Corea), autore senior dello studio. «In primo luogo, rispetto agli operatori meno esperti, gli operatori esperti hanno utilizzato l’IVUS più frequentemente, il che era l’opposto di quello che ci aspettavamo» ha detto in una e-mail. «In secondo luogo, i pazienti trattati da operatori meno esperti hanno mostrato un rischio a lungo termine comparabile di morte cardiaca o IM dei vasi bersaglio rispetto a quelli trattati da operatori esperti quando l’IVUS è stata utilizzata durante PCI complesso».
A marzo, il gruppo di ricercatori ha riportato i risultati dello studio RENOVATE-COMPLEX-PCI che dimostravano come le procedure PCI complesse guidate dall’imaging intravascolare – IVUS o tomografia a coerenza ottica (OCT) – portassero a un fallimento dei vasi bersaglio inferiore rispetto a quelli guidati dall’angiografia. «Il presente studio che utilizza dati del mondo reale» ha affermato Hahn «supporta ulteriormente i benefici dell’IVUS».
John W. Hirshfeld Jr e Michela Faggioni, dell’Università della Pennsylvania, a Filadelfia, in un editoriale di accompagnamento, affermano che lo studio proviene da un punto di vista unico. «Nonostante sia un registro a centro singolo, il set di dati è notevole per dimensioni, durata dell’acquisizione dei casi, granularità degli elementi di dati e completezza del follow-up» osservano. Nel complesso, questi risultati suggeriscono che «la guida IVUS può parzialmente compensare il danno dell’inesperienza» affermano Hirshfeld e Faggioni.
Alexander G. Truesdell, dell’Inova Heart and Vascular Institute di Falls Church, che ha guidato la revisione allo stato dell’arte dell’American College of Cardiology Interventional Council a sostegno dell’imaging intravascolare nel PCI che è uscita all’inizio di quest’anno, ha affermato che la nuova analisi rafforza quello che è stato un messaggio coerente. «Ogni singolo studio punta nella stessa direzione: ci sono benefici per esiti difficili in un numero crescente di tipi di lesioni con l’uso dell’imaging intravascolare nel PCI».
Studiati oltre 6mila pazienti con impianto di stent a eluizione di farmaco
Guidati da Ki Hong Choi, del Samsung Medical Center, i ricercatori hanno esaminato 6.005 pazienti (età media 63 anni, 75% maschi) che hanno ricevuto stent a rilascio di farmaco per lesioni complesse nel loro centro tra marzo 2003 e dicembre 2015.
Gli operatori esperti – quelli che avevano esperienza indipendente di vita per rivascolarizzazione coronarica > 5 anni al momento della procedura – hanno eseguito il PCI nel 63,4% dei pazienti, mentre il restante 36,6% è stato trattato da un operatore meno esperto.
I volumi annuali di PCI erano più elevati per gli operatori più esperti rispetto a quelli con meno esperienza (media 255,6 contro 227,2 casi). Questi ultimi hanno anche usato più spesso l’IVUS durante PCI complesso (29,6% vs 24,8%; P < 0,001 per entrambi).
Il follow-up mediano è stato di 64 mesi. Il rischio di morte cardiaca o IM dei vasi bersaglio, ovvero l’endpoint primario dello studio, era inferiore a 10 anni per i pazienti trattati da operatori con almeno 5 anni di esperienza (HR aggiustato 0,779; IC 95% 0,663-0,915), con un beneficio aggiuntivo osservato per ogni anno di esperienza oltre tale soglia (HR 0,968; IC 95% 0,952-0,985).
Indipendentemente dall’esperienza dell’operatore, i pazienti il cui PCI è stato eseguito sotto guida IVUS avevano un rischio inferiore a 10 anni dell’endpoint primario: la riduzione del rischio era maggiore quando l’IVUS era usato da operatori meno esperti (P per interazione = 0,037).
I predittori indipendenti di minor rischio includevano non solo l’esperienza e l’uso di IVUS, ma anche l’accesso transradiale. Età, diabete, malattia renale cronica, sindrome coronarica acuta (ACS), frazione d’eiezione ventricolare sinistra (LVEF) < 40% all’ecocardiografia, storia di IM, malattia multivasale e malattia dell’arteria coronaria (CAD) principale sinistra erano tutti predittori indipendenti di rischio più elevato.
Il volume procedurale dei centri e l’esperienza dell’operatore
Gli editorialisti sottolineano un dettaglio saliente in questo studio: gli operatori, indipendentemente dal fatto che fossero classificati come con poca o alta esperienza, avevano volumi procedurali che superavano di gran lunga la soglia minima di 50 casi all’anno fissata dalle società professionali statunitensi come soglia per mantenere la competenza. Tuttavia, molti operatori negli Stati Uniti non riescono a soddisfare questo limite.
Per i PCI complessi, l’uso di IVUS in Corea è ora aumentato di oltre il 50%, ha confermato Hahn, sebbene l’utilizzo da parte di alcuni operatori rimanga irregolare. Hahn ha sollecitato programmi di educazione sistemica, in modo che gli operatori junior possano diventare più a loro agio con l’imaging intravascolare all’inizio della loro carriera.
Negli Stati Uniti, scrivono Hirshfeld e Faggioni, un mix di fattori come «la conoscenza dell’operatore, le preoccupazioni finanziarie (un catetere IVUS costa circa $ 725) e tempi procedurali più lunghi sono probabilmente gli ostacoli più comuni» che spiegano l’assimilazione lenta ed eterogenea della IVUS. «Come risultato dell’uso dell’imaging intravascolare in modo disomogeneo, anche la formazione in cardiologia interventistica in questo importante set di abilità è variabile tra i programmi di training» osservano.
Gli operatori dovrebbero incorporare in modo più coerente l’IVUS nelle loro procedure e i programmi di formazione dovrebbero essere più robusti, dicono gli editorialisti. Inoltre, «attualmente i cardiologi interventisti che hanno una conoscenza/esperienza di IVUS limitata dovrebbero cercare relazioni di mentoring con operatori più esperti e sforzarsi di diventare esperti con l’imaging intravascolare».
Con i dati esistenti e ciò che verrà presto dagli studi clinici, tuttavia, si aspetta che l’imaging intravascolare diventi un’indicazione di classe 1 nelle linee guida statunitensi. L’evidenza più forte per l’uso della IVUS è nelle lesioni complesse: malattia principale sinistra, occlusioni totali croniche o lesioni in-stent, lunghe o calcificate. «Ma questo è già un sottoinsieme molto significativo delle lesioni che stiamo affrontando» ha detto Truesdell, aggiungendo che non è così lontano immaginare l’uso di routine in casi più semplici.
Gli studi in corso in questo spazio includono ILUMIEN IV, OCTOBER e OCTIVUS, i cui risultati saranno presentati al prossimo meeting della Società Europea di Cardiologia (ESC) ad Amsterdam. Altri includono IMPROVE, IVUS-CHIP, OPTIMUM e DKCRUSH VIII.
Fonti:
Choi KH, Lee SY, Song YB, et al. Prognostic Impact of Operator Experience and IVUS Guidance on Long-Term Clinical Outcomes After Complex PCI. JACC Cardiovasc Interv, 2023;16:1746-58. doi: 10.1016/j.jcin.2023.04.022. leggi
Hirshfeld JW Jr, Faggioni M. Optimizing Coronary Interventional Procedure Outcomes: Experience Matters, Intravascular Ultrasound Helps. JACC Cardiovasc Interv, 2023;16:1759-62. doi: 10.1016/j.jcin.2023.05.047. leggi