Insufficienza cardiaca: i pazienti a cui è stato prescritto un numero maggiore di farmaci complessivi avevano una minore probabilità di raggiungere una terapia medica ottimale
I pazienti a cui è stato prescritto un numero maggiore di farmaci complessivi avevano una minore probabilità di iniziare o raggiungere una terapia medica ottimale per l’insufficienza cardiaca (HF) diretta dalle linee guida, nonostante il rischio più elevato di esiti a lungo termine. È quanto mostrano i dati di un’analisi post hoc dello studio GUIDE-IT, pubblicata online su “JACC: Heart Failure”.
Lo studio GUIDE-IT ha valutato l’efficacia di un approccio guidato da biomarcatori per la gestione dell’HF con ridotta frazione di eiezione (HFrEF). I ricercatori – guidati da Ambarish Pandey, docente di Medicina Interna all’Università del Texas Southwestern Medical Center – osservano che la polifarmacia in terapia medica non diretta da linee guida (GDMT) è altamente prevalente tra i pazienti con HFrEF, i quali per oltre il 46% dei casi ricevono prescrizioni di cinque o più farmaci non GDMT.
Quali fattori influiscono negativamente sull’uso ottimale della GDMT?
«Diversi fattori, nei pazienti più anziani con HFrEF possono influenzare negativamente l’uso ottimale della GDMT e gli esiti clinici a lungo termine» scrivono. «Questi includono la crescente prevalenza di comorbilità come la malattia renale cronica, la fibrillazione atriale, la depressione coesistente con deterioramento cognitivo e un elevato carico di fragilità».
«La polifarmacia, più comunemente definita come l’uso concomitante di cinque o più farmaci, è inoltre comune e associata a un aumentato rischio di esiti avversi tra gli individui con HFrEF residenti in comunità» proseguono. «Tuttavia, l’associazione tra polifarmacia, e comprensione della GDMT ed esiti clinici a valle nei pazienti con HFrEF non è stata valutata in questi studi a causa della loro natura osservazionale, della mancanza di dati longitudinali sulla sovratitolazione della GDMT e della mancanza di un intervento per promuovere la sovratitolazione della GDMT in questi studi di coorte».
Valutata una terapia guidata dal valore di NT-proBNP come biomarcatore
Pandey e colleghi hanno analizzato i dati di 891 pazienti con HFrEF (EF < 40%) che hanno partecipato allo studio GUIDE-IT, condotto tra il 2013 e il 2016. Per lo studio originale, i ricercatori hanno assegnato in modo casuale i pazienti alle cure abituali o alla terapia guidata dal frammento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP), con farmaci titolati con l’obiettivo di raggiungere e mantenere livelli di NT-proBNP inferiori a 1.000 pg/ml.
I ricercatori hanno definito la polifarmacia come l’assunzione di cinque o più farmaci che non erano correlati alla GDMT per HFrEF al basale. L’esito primario era la triplice terapia ottimale secondo le GDMT, definita come somministrazione concomitante di un bloccante del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e un beta-bloccante al 50% della dose target e di un antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA) a qualsiasi dose, raggiunto durante il follow-up di 12 mesi.
Pandey e colleghi hanno utilizzato modelli di regressione logistica per valutare come la polifarmacia al basale modificasse le probabilità di raggiungere una GDMT ottimale al follow-up. All’interno della coorte, il numero mediano di farmaci non GDMT al basale era quattro, con il 46,5% dei partecipanti ai quali erano stati prescritti più di cinque farmaci e identificati come in polifarmacia.
«I partecipanti con polifarmacia erano più anziani e avevano un carico significativamente più elevato di comorbilità cardiache e non cardiache, una maggiore gravità dell’HF e una peggiore qualità della vita» scrivono i ricercatori. La percentuale di partecipanti che hanno raggiunto la GDMT ottimale alla fine del follow-up di 12 mesi era inferiore rispetto a quella senza polifarmacia al basale (15% vs 19%, rispettivamente).
Nei modelli misti aggiustati, le probabilità di raggiungere una GDMT ottimale nel tempo sono state modificate dallo stato basale di polifarmacia (P per interazione < 0,001). I partecipanti senza polifarmacia al basale avevano l’1% in più di probabilità di raggiungere la GDMT durante il follow-up, con un OR di 16,1 per aumento di un mese (95% CI 1%, 12,1-1,21; P < 0.001).
Fattori e interventi da tenere in considerazione
I ricercatori fanno notare che il sottoutilizzo della GDMT ottimale nei pazienti con polifarmacia può essere correlato a diversi fattori.
«In primo luogo, i pazienti con polifarmacia sono spesso più anziani, hanno un carico più elevato di comorbilità e hanno un carico di fragilità più elevato, il che può contribuire ad aumentare l’inerzia alla sovratitolazione della GDMT tra i curanti» specificano i ricercatori.
«Inoltre, in alcuni casi, la polifarmacia non GDMT può contribuire all’intolleranza a specifiche GDMT a causa di un rischio più elevato di effetti avversi, interazioni tra farmaci e non aderenza a causa dell’elevato carico di pillole. Inoltre, la mancanza di valori condivisi per l’inizio e l’aggiornamento della GDMT tra pazienti e clinici può minare l’importanza di una GDMT ottimale dal punto di vista del paziente e aumentare il loro sottoutilizzo».
I ricercatori sostengono che l’implementazione di interventi multidisciplinari per ridurre il carico della polifarmacia può migliorare l’assunzione di una GDMT tra i pazienti con HFrEF, ma sono necessarie ulteriori ricerche sugli interventi ideali.
Messaggi chiave:
- I pazienti a cui sono stati prescritti cinque o più farmaci hanno maggiori probabilità di sperimentare un sottoutilizzo della terapia medica diretta dalle linee guida per l’HF.
- I dati evidenziano le sfide uniche per una gestione ottimale dell’HFrEF tra gli anziani.
Fonte:
Khan MS, Singh S, Segar MW, et al. Polypharmacy and Optimization of Guideline-Directed Medical Therapy in Heart Failure: The GUIDE-IT Trial. JACC Heart Fail, 2023 Apr 1. doi: 10.1016/j.jchf.2023.03.007. [Epub ahead of print] leggi