Nuovi risultati non escludono che la vitamina D possa ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, in particolare l’infarto miocardico nei pazienti anziani
Gli autori di una nuova analisi del grande studio randomizzato D-Health – pubblicata sul “BMJ” – affermano che i loro risultati non escludono la possibilità che la vitamina D possa ridurre il rischio di eventi cardiovascolari (CV), in particolare l’infarto miocardico nei pazienti anziani.
La riduzione relativa del rischio di eventi CV maggiori (MACE) era piccola e non soddisfaceva la significatività statistica per l’endpoint primario studiato, ma i ricercatori hanno visto abbastanza nei dati da ritenere che le conclusioni sulla mancanza di benefici della vitamina D nella prevenzione delle malattie CV (CVD) siano «premature».
Tali conclusioni, in particolare, provengono da due precedenti studi randomizzati controllati di lunga durata, che insieme hanno esaminato più di 30.000 pazienti e hanno concluso che la supplementazione non aveva avuto effetti benefici per il cuore.
«È importante sottolineare che i nostri risultati non sono statisticamente significativi, ma sono altamente suggestivi» scrivono gli autori, guidati dalla ricercatrice senior Rachel E. Neale, del QIMR Berghofer Medical Research Institute, Queensland (Australia).
Risultati forse casuali?
«Siamo profondamente consapevoli che questi risultati potrebbero essere casuali. Detto questo, hanno un senso. In termini di consulenza alle persone, consiglierei di assumere un integratore di vitamina D sulla base di questi risultati? Forse. Dipende dalla soglia individuale che le persone vogliono per quella prova» ha detto Neale.
Se le persone vogliono «prove assolute e definitive», probabilmente non saranno inclini a prendere la vitamina D, ha detto. Tuttavia, a 2.000 UI al giorno, o 60.000 UI mensili come usato nello studio, la vitamina D è sicura, relativamente poco costosa, «e se le persone vogliono assumerla nella remota possibilità che farà loro del bene, non penso che ci sia alcun danno nel farlo» aggiungono Neale e colleghi.
Mentre i ricercatori ritengono che questi dati offrano un barlume di luce per la vitamina D, altri non pensano che i risultati siano abbastanza forti da alterare l’attuale consenso sul fatto che l’integrazione non riduce il rischio di sviluppare CVD.
«Penso che questi siano probabilmente risultati casuali nel contesto della totalità delle prove» ha detto JoAnn Manson, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, che ha guidato lo studio VITAL finanziato dal National Heart, Lung, and Blood Institute per testare la vitamina D.
Ci sono diverse ragioni per sospettarlo, ha aggiunto. I risultati primari di D-Health erano nulli per la mortalità per tutte le cause e per causa specifica e c’era anche un segnale di aumento del rischio di decessi per cancro.
Inoltre, la riduzione dei principali eventi CVD non ha raggiunto la significatività statistica – gli intervalli di confidenza hanno attraversato l’1 – e un beneficio statisticamente significativo è stato osservato solo nella riduzione dell’infarto miocardico, una scoperta che Manson ha detto che «non avrebbe retto nei test di confronto multiplo».
Allo stesso modo, Eric Michos, della Johns Hopkins University School of Medicine di Baltimora, ha osservato che la vitamina D – in D-Health – non ha ridotto il rischio di fratture o di cadute. Alte dosi di vitamina D (> 1.000 UI) sembravano persino aumentare il rischio di cadute nello studio STURDY. Inoltre, i pazienti nello studio D-Health trattati con vitamina D avevano maggiori probabilità di sviluppare disturbi allo stomaco, nausea e costipazione rispetto ai pazienti trattati con placebo.
Michos ha confrontato la piccola riduzione dei principali eventi CVD in D-Health con quella osservata nella meta-analisi Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration su soggetti anziani in cui la terapia con statine era associata a una riduzione del 21% di MACE per ogni riduzione di 1 mmol/L (38 mg/dL) di colesterolo LDL.
«Mi sembra che abbiamo strategie e terapie molto più efficaci per ridurre le malattie cardiovascolari piuttosto che dare una grande dose mensile di vitamina D» ha detto Michos. «Solo il 35% dei partecipanti a D-Health stava assumendo una statina».
Il confronto con i dati di altri studi
Mentre gli studi osservazionali hanno dimostrato che esiste una relazione inversa tra le concentrazioni di 25-idrossi vitamina D e CVD, i dati negli ultimi anni non sono stati inclini all’ipotesi che la vitamina D supplementare potrebbe ridurre il rischio di eventi CVD, o mortalità e cancro.
Nel 2017, lo studio Vitamin D Assessment (ViDA) non ha riscontrato alcun beneficio della vitamina D mensile ad alte dosi per la prevenzione delle CVD. Ciò è stato seguito dal più ampio studio VITAL del 2018 , uno studio che ha dimostrato che alte dosi di vitamina D non hanno avuto alcun impatto sul rischio di eventi cardiovascolari importanti o di cancro in 5 anni di follow-up.
Dopo questi studi, una meta-analisi aggiornata di 21 studi randomizzati con oltre 83.000 partecipanti, di cui Manson era autore senior, non ha trovato prove di un effetto benefico sui principali esiti CV, inclusi endpoint individuali come infarto miocardico, ictus o mortalità da CVD.
Diverse revisioni, tra cui una guidata da Michos, hanno concluso che non ci sono prove di benefici dalla vitamina D. La United States Preventive Services Task Force è recentemente entrata in azione con la propria revisione delle prove, concludendo infine che la vitamina D avesse avuto alcun effetto sulla mortalità per tutte le cause, sugli eventi CVD o sul cancro.
I risultati primari dello studio D-Health sono stati pubblicati l’anno scorso su Lancet e hanno dimostrato che la vitamina D3 (60.000 UI al mese) non aveva ridotto il rischio di mortalità per tutte le cause o CV rispetto al placebo in 21.315 adulti di età pari o superiore a 60 anni. Un’analisi esplorativa, che ha escluso i primi 2 anni di follow-up, ha suggerito un aumento del rischio di cancro nei soggetti trattati con vitamina D.
MACE (infarto del miocardio, ictus e/o rivascolarizzazione coronarica) si sono verificati nel 6,6% dei pazienti trattati con vitamina D e nel 6,0% di quelli trattati con placebo (HR 0,91; IC 95% 0,81-1,01). Osservando i singoli endpoint, l’integrazione di vitamina D è stata associata a un rischio significativamente inferiore del 19% di infarto miocardico (HR 0,81; IC 95% 0,67-0,98) e a una tendenza verso un minor numero di rivascolarizzazioni coronariche (HR 0,89; IC 95% 0,78-1,01).
La riduzione degli eventi CVD sembrava essere maggiore nei pazienti che assumevano una statina o qualsiasi farmaco CV al basale, sebbene l’interazione non fosse statisticamente significativa. Inoltre, la riduzione degli eventi tendeva a essere maggiore in quelli con concentrazioni previste di 25 (OH) D ≥ 50 nmol/L, sebbene anche questa interazione non fosse statisticamente significativa.
Per quanto riguarda il motivo per cui la riduzione dei principali eventi CVD con vitamina D possa essere maggiore rispetto alle statine o ad altri farmaci CV, Neale e colleghi sospettano che questo sia un indicatore di rischio. «Supponendo che sia una scoperta reale, e non casuale, ciò significa semplicemente che questo è un gruppo di persone che in primo luogo erano a più alto rischio e c’era più spazio per migliorare» affermano.
Non previsti ulteriori studi randomizzati su larga scala
Manson ha sottolineato che piccole e moderate quantità di vitamina D hanno un ruolo importante nella salute CV. Tuttavia, nelle persone che ottengono abbastanza vitamina D dalla dieta e dall’esposizione al sole accidentale, «non ci sono prove da studi clinici randomizzati che l’integrazione ridurrà ulteriormente il rischio di CVD».
Invece di concentrarsi sugli integratori, Manson ha detto che l’energia è meglio diretta verso un’attività fisica regolare e una dieta sana, oltre a usare farmaci quando necessario, per controllare i livelli di colesterolo e la pressione arteriosa.
Un altro studio su larga scala, randomizzato e controllato sulla vitamina D non può essere giustificato, ha aggiunto. Invece, la ricerca potrebbe concentrarsi sugli studi esistenti, tentando di capire se la vitamina D ha fornito qualche beneficio in sottogruppi specifici, come quelli che assumono farmaci CVD rispetto a quelli che non lo sono, per vedere se i risultati di D-Health potrebbero essere replicati.
Neale ha convenuto che un altro studio randomizzato su larga scala non è in programma per la vitamina D, facendo notare quanto sia difficile condurre tali studi. Così tante persone ora assumono vitamina D, ha aggiunto, che sarebbe molto difficile persino reclutare pazienti che potrebbero essere randomizzati al placebo. Ha aggiunto che, mentre VITAL ha escluso i pazienti con una storia di CVD, varrebbe la pena fare un’analisi stratificata dall’uso basale di farmaci CVD.
La combinazione di VITAL, ViDA e D-Health sarebbe un buon modo per valutare qualsiasi potenziale segnale di beneficio visto in quel sottogruppo, ha detto Neale.
Fonte:
Thompson B, Waterhouse M, English DR, et al. Vitamin D supplementation and major cardiovascular events: D-Health randomised controlled trial. BMJ. 2023;381:e075230. doi: 10.1136/bmj-2023-075230. leggi