Insufficienza cardiaca: il protocollo più rigoroso dell’ESC, utilizzando una dose iniziale più elevata e un check-in anticipato sui livelli di sodio, porta a una natriuresi migliore
Le attuali linee guida sull’insufficienza cardiaca della Società Europea di Cardiologia (ESC) stabiliscono che un approccio guidato dal sodio urinario è il migliore per il dosaggio dei diuretici nella congestione acuta, ma molti centri hanno continuato ad attenersi ai propri protocolli. Ora un nuovo studio denominato ENACT-HF, presentato a Praga (Repubblica Ceca) nel corso dell’ESC-Heart Failure (HF) Congress 2023, lo chiarisce: il protocollo più rigoroso dell’ESC, utilizzando una dose iniziale più elevata e un check-in anticipato sui livelli di sodio, porta a una natriuresi significativamente migliore entro il primo giorno e a migliori natriuresi e diuresi dopo 2 giorni.
Inoltre, ha affermato Jeroen Dauw, dell’AZ Sint-Lucas di Gand (Belgio), che ha presentato a Praga i risultati dello studio ENACT-HF, «Il protocollo era sicuro e fattibile in un’ampia varietà di strutture sanitarie» e ha portato a periodi di degenza significativamente più brevi.
Le raccomandazioni diuretiche nelle linee guida ESC del 2021 derivano da un precedente position statement dell’ESC/Heart Failure Association (HFA) sui diuretici per la decongestione acuta basata sul protocollo di opinione del consenso stesso e non convalidata in uno studio precedente, ha osservato Dauw. Come tale, ENACT-HF è il primo studio a dimostrare che questo protocollo «può essere implementato: è fattibile, sicuro ed efficace».
«Abbiamo bisogno di più studi e di un follow-up più lungo. Questo è solo il primo pezzo del puzzle, e ci sono molti studi in arrivo che avranno più domande e risposte sulla mortalità e altri endpoint» ha affermato. La sua previsione è che comunque gli studi sul decongestionamento non saranno mai in grado di dimostrare un effetto sulla mortalità.
«Non penso che si debbano giudicare tali studi su endpoint difficili» ha precisato. «Ritengo che se il trattamento permette una migliore decongestione, e con una più rapida dimissione dall’ospedale, questi siano obiettivi già positivi».
Il protocollo dello studio ENACT-HF
ENACT-HF è stato uno studio prospettico, multicentrico, in aperto, non randomizzato, pragmatico, che ha arruolato 401 pazienti in 29 centri in Europa, Nord Africa, America Latina, Medio Oriente e Asia meridionale. Per la prima fase dello studio, i centri hanno arruolato i pazienti e poi li hanno trattati secondo le cure abituali presso il loro centro. Nella seconda fase, tutti i centri sono passati a seguire il protocollo standardizzato, che era stato formalizzato ulteriormente a garanzia dell corretto svolgimento dello studio.
Nella fase di cura abituale, che ha visto l’arruolamento di 254 pazienti, il dosaggio e la frequenza dei diuretici per via endovenosa sono stati a discrezione del medico per i primi 2 giorni, con un campione spot di urina 2 ore dopo l’inizio del trattamento e la raccolta delle urine interrotta al giorno 3. Durante la fase standardizzata, in cui sono stati arruolati 147 pazienti, i medici sono stati istruiti a raddoppiare l’attuale «dose domiciliare» di diuretici orali all’inizio della cura, individualizzata per ciascun paziente, fino a un massimo di 200 mg.
«La prima cosa è iniziare con una buona dose. Questo è molto importante: una dose abbastanza forte» ha detto Dauw. «Molti medici sono piuttosto riluttanti a somministrare dosi diuretiche più elevate perché pensano che avranno qualche tipo di tossicità – ototossicità o tossicità renale – che non potevano esserci nelle dosi che abbiamo usato».
Quindi, dopo 6 ore nel protocollo standardizzato, è stata obbligatoria un’analisi delle urine. Se il sodio urinario era inferiore a 50 mmol/L o l’output di urina era < 100 ml/ora, allora la dose IV del diuretico dell’ansa doveva essere raddoppiata e se i livelli erano superiori a questi cut-off, la dose originale doveva essere ripetuta due volte al giorno.
Anche questo è stato fondamentale, ha spiegato Dauw, osservando che molti centri iniziano un’infusione continua e non controllano la natriuresi e la diuresi fino al giorno successivo. In ENACT-HF, i ricercatori hanno somministrato l’alta dose di bolo, poi hanno controllato se fosse necessario un secondo bolo. «Questa è la cosa più importante nelle linee guida: si deve effettuare un follow-up precoce» ha sottolineato.
Durante la seconda fase “protocollare” di ENACT-HF, i tassi di natriuresi dopo il giorno 1 erano più alti di quelli osservati nella prima fase (282 mmol vs 174 mmol; rapporto medio [MR] 1,64; IC 95% 1,37-1,95).
Entro il giorno 2, i tassi di natriuresi (MR 1,52; 95% CI 1,31-1,76) e diuresi (MR 1,33; 95% CI 1,21-1,47) erano entrambi significativamente più alti nei pazienti trattati secondo il protocollo rispetto al gruppo di cura abituale, senza differenze osservate in una gamma di sottogruppi. La durata della degenza ospedaliera è stata più breve di un giorno nei pazienti con protocollo rispetto ai pazienti con cure abituali: 5,8 giorni contro 7,0 giorni (MR 0,87; IC 95% 0,77-0,99).
Da notare che altri due endpoint secondari – perdita di peso e punteggio di congestione – non erano significativamente diversi tra i gruppi a 2 giorni, fatto che Dauw ha ritenuto fosse probabilmente un riflesso della natura pragmatica dello studio. ENACT-HF non è stato in grado di esaminare questi endpoint e le misurazioni del peso non sono state standardizzate nel protocollo di studio. Anche il punteggio di congestione, ha ipotizzato, avrebbe richiesto in genere qualche giorno in più per far apparire una differenza.
In termini di sicurezza, non ci sono state differenze nei marcatori di disfunzione renale, ipokaliemia o ipotensione tra le due fasi del trattamento. Nonostante i timori dei medici sulla dose raddoppiata in bolo, la dose media equivalente di furosemide nello studio è stata di 60 mg.
Ricadute attese sull’impiego pratico dei diuretici
Dauw ha detto di auspicare che i medici saranno ispirati da questo piccolo studio per rivedere più attentamente le proprie abitudini. Spesso c’è molta sicurezza su come si agisce, in parte perché questi farmaci sono stati in uso molto a lungo e si tende a impiegarli nel modo in cui si è stati educati a fare, anni fa, senza effettivamente misurare la propria pratica, ha osservato. «Se si pensa già di fare un buon lavoro, non ci si mette in discussione» ha aggiunto Dauw.
C’è anche la percezione che il protocollo stesso sia difficile, poiché comporta più controlli e dosaggi rispetto a un’infusione continua di 24 ore. Su questo punto, Dauw ha sottolineato la vasta gamma di paesi e centri che hanno partecipato allo studio e che sono stati in grado di attuare il protocollo e ottenere risultati positivi.
Nathan Mewton, dell’Hôpital Cardiovasculaire Louis Pradel di Lione (Francia), ha detto che «ENACT-HF è davvero interessante perché è uno studio pragmatico, condotto fondamentalmente sulla buona volontà dei ricercatori che hanno cercato di fare progressi nel modo in cui si gestisce la terapia di decongestione».
«Per 20 anni abbiamo usato i diuretici senza avere davvero gestito la decongestione come obiettivo pratico» ha osservato Mewton. «Ciò sta cambiando con una serie di studi come ADVOR, CARRESS-HF e DOSE che stanno adottando una serie di approcci diversi per cercare di migliorare la cura dei pazienti con scompenso acuto».
Fonti:
Dauw J. The efficacy of a standardized diuretic protocol in acute heart failure (ENACT HF) study. Presented at: ESC-HF 2023, Prague (Czechia).
Dauw J, Lelonek M, Zegri-Reiriz I, et al. Rationale and Design of the Efficacy of a Standardized Diuretic Protocol in Acute Heart Failure Study. ESC Heart Fail, 2021;8:4685-92. doi: 10.1002/ehf2.13666. leggi